Brinza gheorghe IonANAMNEZA

 

 

1. Date generale

  Numele şi prenumele             

  Vista                                     

  Indici fizici                            h- 180 cm, m- 80 kg

  Studiile                                   studii medii:10 ani – scoala

                                                                     1 an – cursuri speciale

  Profesiunea                            ajutoare in pigat de miscare

  Domiciliul                             

  Naţionalitatea                        moldovean

 

  Diagnosticul de trimitere: Hipertensiune arterială

  Diagnosticul la internare:

  Diagnosticul clinic:

 

 

2. Acuze la intenare

 

Bolnavul se plînge de cefalee, dureri cardiale retrosternale de durata scurtă (10-15 min) ce apar la efort fizic mediu şi mare. Adesea sunt însoţite de dispnee inspiratorie ce cedează la stoparea efortului.

 

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

 

Se consideră bolnavă din 1988 cînd pentru prima dată a fost diagnosticată hipertensiunea arterială. Boala a debutat în crize. S-a tratat în staţionar in februarie 2008. La domiciliu a urmat: Captopril,Enalapri, Indap. S-a internat penru corijarea tratamentului şi precizarea diagnozei.

 

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )

 

 

a)    Date biografice

Este primul copil în o familie cu trei copii. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice.  Alimentaţia – suficientă în cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. 

Consumul de lichide este normal.

b)    Anamneza sexuală

Este căsătorită.

c)     Antecedente patologice

In luna martie, anul 2008, a suportat colecistectomie cu diagnoza de calculi biliari.

          In 1988 a fost stabilită pentru prima data diagnoza de hipertensiune arteriala.

         Dupa emotiile cauzate de decesul mamei sale.

         Hepatită  virală – neagă. 

         Boli sexual-transmisibile – neagă.

         Contact cu bolnavi de tuberculoză – neagă.

d)    Antecedente eredo-colaterale

Mama bolnavului a suferit de hipertensiune arteriala, a fost paralizata, a decedat in urma unui acces, dupa 3 zile in coma.

e)     Anamneza alergologică

Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni- neagă.

f)      Deprinderi dăunătoare

Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri.  Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.

 

 

 

DATE     OBIECTIVE

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )  

 

1.Inspecţia generală

  Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; conştiinţa clară. Poziţia bolnavului în pat este activă;  expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional hiperstenic

( unghiul epigastral > 90° ); dezvoltarea fizică normala.  Tegumentele – curate, de culoare roz-pală.  Umeditatea şi turgorul pielii normale.  Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină.  Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat exagerat.  Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.  Gîtul este proporţional.  Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.  Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.  În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

 

 

2.Sistemul respirator

 

  • Plîngerile

  Bolnavul prezintă plîngeri de dispnee la efort fizic. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea bazei nasului şi a sinusurilor paranazale.  Bolnavul nu tuşeşte, nu are dureri toracice.

 

  • Inspecţia

  Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin îngreunată.  Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente.  Retracţii parietale nu se determină.  Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.  Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator.  Tipul respiraţiei este abdominal.  Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 20/min.

 

 

  • Palpaţia

  Elasticitatea toracelui este păstrată.  Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.

 

  • Percuţia

 

  • Percuţia comparativă

  La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

  • Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice Dreapta Stînga
a) parasternală Spaţiul intercostal 6

 

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

 

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7 Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară Marginea superioară a coastei 10 Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie 7  cm 7  cm
  • Auscultaţia

  Frecvenţa respiraţiei 20/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară.  La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.  Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

 

 

 

 

 

 

3. Sistemul cardio-vascular

 

  • Plîngerile

  Bolnava  se plînge de dureri cardiale retrosternale de durata scurta (10-15min), ce apar la efort fizic mediu şi mare. Edeme nu prezintă. 

 

  • Inspecţia

  La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.  Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

 

  • Palpaţia cordului

  La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal  stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.  Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.  Şocul cardiac nu se determină.  Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

 

  • Percuţia

  Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.  Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.  Configuraţia cordului este normală.

 

  • Auscultaţia

  Zgomote cardiace ritmice atenuate.  Modificări de ritm, dedublări nu se determină.

Zgomote supraadăugate nu se auscultă.

 

  • Investigarea vaselor sangvine

 La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 60/min, deficit de puls nu se determină.  Puls capilar lipseşte.  Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier.  Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.  La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.

Tensiunea arterială:  braţul stîng 130/90 mm Hg

                                  braţul drept 130/95 mm Hg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnosticul  prezumtiv

 

Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient –  cefalee, slăbiciune generală, dureri cardiale retrosternale de durata scurtă (10-15 min), ce apar la efort fizic mediu şi mare se presupune diagnosticul:

Hipertensiune arterială

 

Planul examinării ulterioare a bolnavului

 

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii

  1. analiza generală a sîngelui
  2. analiza generală a urinei
  3. analiza biochimică a sîngelui
  4. ECG
  5. Ecocardiografia

 

 

 

  Recomandări:

  • Dieta cu excluderea produselor bogate în colesterol, grăsimi neutre, animaliere
  • Excluderea emoţiilor negative şi surmenajuilui

Periodic tratament conservativ