La cardiologieMenţinerea stării adecvate de nutriţe a pacientului este unul din cele mai importante scopuri ale medicini clinice. Chirurgii sunt preocupaţi de starea de nutriţie mai mult decât medicii de alte specialităţi din mai multe considerente. Dereglările de nutriţie reprezintă unul din cei mai impotanţi factori care influenţează rezultatul tratamentului maladiilor chirurgicale. Numărul de complicaţii postoperatorii şi letalitatea la pacienţii cu dificit de masă corporală este semnificativ mai mare decât la cei fără dificit de masă corporală. Difiniţia dereglărilor de nutriţie ca „dificit de substanţe nutritive asociat cu risc sporit de complicaţii”, accetuază această corelaţie.

Deşi cauza principală a dereglărilor de nutriţie este chiar procesul patologic în sine, mulţi pacienţi pierd masa corporală şi după spitalizare, deoarece procesul de alimentare este întrerupt, din cauza procedurilor de examinare şi în perioada post-operatorie.

În cazul pacienţilor cu stare de nutriţie normală, în caz de intervenţii chirurgicale programate, susţinerea alimentară suplimentară nu influenţează rezultatul maladiei. Astfel, pierderile limitate de masă corporală la aceşti pacienţi pe parcursul spitalizării sunt admisibile.

 

APRECIEREA STĂRII DE NUTRIŢIE

Aprecierea stării de nutriţie începe prin culegerea anamnezei. În marea majoritate de cazuri despre o potenţială stare de dereglare de nutriţie mărturiseşte prezenţa maladiilor concomitente sau acuzele pacientului referitor la pierderea masei corporale. De exemplu, maladiilie ficatului şi rinichilor deseori sunt asociate cu dificit de proteine şi vitamine. Rezecţiile masive de intestin sunt asociate de dereglări marcate de absorbţie a substanţelor nutritive. Marea majoritate a pacienţilor oncologici suferă din cauza dificitului de vitamine, proteine şi calorii, provocate de maladia de bază sau de dereglările de metabolism ca urmare a chimioterapiei sau radioterapiei.

Anamneza dietetică furnizează informaţie preţioasă referitor la suportul caloric, proteic, de aminoacizi, vitamine şi microelemente de către pacient.

Rolul primordial în aprecierea gradului de dificit de nutriţie îl deţine examenul obiectiv. Gradul de dezvoltare (grosimea) a stratului adipos subcutanat pe obraji, membre, peretele abdominal anterior şi fese, reflectă aportul caloric.

Astfel pot fi determinate următoarele semne de dificit de nutriţie:

Piele: uscăciune, reducerea elasticităţii (turgor), schimbarea culorii, erupţii şi descuamare, vindecarea întârziată a plăgilor.

Unghii: fragilitate şi deformaţe.

Părul: fără luciu, uscat, căderea părului.

Dinţi: erozia emailului, căderea dinţilor, gingivita.

Ochi: cheratoconjunctivite, dereglări de vedere, cecitate.

Buze: fisuri şi cicatricii la unghiurile gurii.

Limba: culoare roşie-aprinsă, cu papile accentuate (glosită), atrofia mucoasei linguale.

Faţa: cu aspect de lună (rotundă, edemaţiată), palidă.

Sistemul muscular: atrofie, slăbiciune, dureri musculare, crampe şi contracţii musculare.

Sistemul osos: deminaralizarea şi deformarea oaselor tubulare.

Membre: atrofia musculară şi reducerea puterii musculare, edem al plantelor.

Inima: mărirea dimensiunilor inimii, sufluri cardiace.

Abdomen: hepatomegalie, tumori palpabile, stome, fistule intestinale.

Rect: dereglări de scaun, fistule pararectale.

Sistem nervos: indolenţă, apatie, depresie, reducerea reflexelor, neuropatie periferică.

Examenul de laborator. Următorii indici de laborator pot indica dereglă de nutriţie:

Analiza generală de sânge: scăderea hemoglobinei, hematocritului, numărului de eritrocite şi leucocite, lifocitopenia, trombocitopenia. Indicii hemogramei sunt dereglaţi şi în cazul dificitului unor vitamine şi microelemente (microcitoza – în caz de dificit de fier, macrocitoza – în caz de dificit de vitamina B12, pancitopenia – în caz de dificit de cupru).

Conţinutul electroliţilor. Reducrea conţinutului de elctroliţi plasmatici poate fi provocată de pierderile marcate ale acestora (în caz de diaree), excreţie redusă (dereglarea funcţiei renale) sau în caz de supradozare cu diuretice (în caz de ciroză hepatică). 

Teste funcţionale hepatice (AST, ALT, fosfataza alcalină, bilirubina,albumina, protrombina) pot fi dereglate ca urmare a patologiei primare sau ca urmare a administrării uni număr sporit de calorii în caz de nutriţie parenterală completă (NPC). Nivelul de albumină plasmatică mai mic de 30 g/l corelează direct cu nivelul de dificit proteic.

Dificitul de nutriţie deseori este asociat cu dereglări de imunitate, ceea ce poate fi depistat prin următoarele teste:

Hipersensibilitate de tip redus – lipsa de răspuns normal la efectuarea testelot cutanate cu antigeni uzuali.

Reducerea numărului total (absolut) al limfocitelor (NTL), care este calculat conform următoarei formule:

NTL = % limfocitelor x numărul general de leucocite / 100

Limfocite 1.500 – 1.800 mm3 = deprimare uşoară,

900-1.500 mm3 = deprimere moderată,

mai mic de 900 mm3 = deprimare severă a imunităţii.

 

DATELE ANTROPOMETRICE

Datele antropometrice pot fi utilizate pentru evaluarea dereglărilor de nutriţie. În multe cazuri este utilă compararea actualei mase corporale a pacientului cu masa corporală obuşnuită a acestuia. Pentru aprecierea dificitului de masă corporală este utilizată următoarea formulă:

Dificitul de masă corporală = masa corporală la momentul examinării (100)/ masa corporală obişnuită. Reducerea acestui indice este asociată cu creşterea letalităţii la pacienţii cu diverse forme de cancer.

Gradul de reducere a masei corporale trebuie apreciat în dependenţă de perioada de timp. Deosebim pierdere ponderală moderată şi marcată.

 

Perioada                        Pierdere ponderală  Pierdere ponderală           moderată                                          marcată            

1 săptămână                  1%-2%                                               peste 2%        

1 lună                            5%                                                      peste 5%

3 luni                             7,5%                                                   peste 7,5%

6 luni                             10%                                                    peste 10%

 

Dacă pacientul nu cunoaşte masa corporală obişnuită, calculul este efectuat utilizând aşa-numita masă corporală ideală.

Pierderea ponderală absolută = masa corporală la momentul examinării (100)/ masa corporală ideală.

Determinarea masei corporale ideale este efectaută conform următoarei formule:

– pentru femei:    45,5 кg la talia de 152 сm plus

                                     0,9 кg pentru fiecare cm ce depăşeşte 152 сm,

– pentru bărbaţi: 48,1 кg la talia de 152 сm plus

                                     1,1 кg pentru fiecare cm ce depăşeşte 152 сm.

Cel mai răspândit parametru pentru aprecierea stării de nutriţie este indexul masei corporale (IMC):

Indexul masei corporale = masa (кg) / talia (m)2.

Clasificarea masei corporale conform IMC:

                                                            IMC                          

Insuficientă                                mai mic de 18,5

Normală                                    18,5-24,9

Surplus                          25,0-29,9

Obezitate                                  30,0-34,9    (grad 1)

                                                 35,0-39,9    (grad 2)

Obezitate morbidă         40 şi mai mult (grad 3)

Gradul de dezvoltare al ţesutului adipos subcutanat este apreciat conform grosimii plicii cutanate deasupra muşchiului triceps (PCT). Pentru măsurare:

–     membrul superior trbuie să fie amplasat liber paralel corpului;

–     măsuraţi distanţa dintre procesul acromial al scapulei şi procesul ulnar, determinaţi mijlocul între aceste două puncte şi marcaţi-l;

–     La nivelul mijlocului marcat, pe partea posterioară a braţului, pliaţi pielea cu stratul subcutan, perpendiculr osului. Asiguraţi-vă că aţi pliat doar pielea şi stratul subcutan, fără muşchi;

–     măsuraţi grosimea plicii cu ajutorul riglei;

–     repetaţi procedeul de trei ori şi determinaţi media.

Pentru aprecierea rezervelor de proteine, majoritatea cărora se află în muşchii scheletali, este determinată lungimea circumferinţei braţului (LCB), scădem indicii plicii cutanate deasupra muşchiului triceps (PCT) şi determinăm lungimea circumferinţei muşchilor braţului (LCMB).

Pentru determinarea lungimea circumferinţei braţului (LCB):

–     este utilizat metrul din material inextensibil;

–     membrul superior trbuie să fie amplasat liber paralel corpului;

–     măsuraţi distanţa dintre procesul acromial al scapulei şi procesul ulnar, determinaţi mijlocul între aceste două puncte şi marcaţi-l;

–     măsuraţi circumferinţa braţului la nivelul punctului mijlociu, fără a comprima ţesuturile moi.

LCMB = LCB – (π) (PCT) / 10

Datele obţinute sunt comparate cu valorile normale, corespunzătoare vârstei şi sexului pacientului, şi astfel este determinat gradul de subnutriţie.

 

NECESITĂŢILE ENERGETICE ALE PACIENTULUI

Unitatea de măsură a energiei este caloria. Caloria – cantitatea de energie, necesară pentru a mări cu 1°C temperatura a 1 gram de apă la presiunea de 1 atmosferă. O kilocalorie este egală cu 1000 calorii.

Determinarea exactă a necesităţilor energetice ale organismului este importantă pentru aprecierea aportului energetic ca insuficient sau excesiv. Cheltuielile energetice pot fi apreciate prin metode calorimetrice directe şi indirecte, unde necesităţile energetice sunt calculate în baza necesităţilor de oxigen şi eliminării de bioxid de carbon (formula Weir). Însă această metodă este destul de complicată şi laborioasă. Mai mult ca atât, nu reflectă necesităţile reale, deoarece rezultatele pot fi obţinute doar în stare de repaus.

Determinarea necesităţilor energetice poate fi efectuată şi cu ajutorul formulelor. Cheltuielile energetice pot fi calculate în dependenţă de înălţime, masă, vârstă şi sexul pacientului cu ajutorul ecuaţiei Harris-Benedict.

Pentru bărbaţi = 66,5 + 13,8 (masa кg) + 5 (talia сm) – 6,8 (vârsta ani).

Pentru femei = 66,5 + 9,8 (masa кg) + 1,8 (talia сm) – 4,7 (vârsta ani).

De exemplu, bărbat cu masa 70 кg şi talia 170 сm, vârstă medie (40 ani) necesită: 66,5 + 966 (13,8 x 70) + 850 (5 x 170) – 272 (6,8 x 40) = 1610 kcal/zi.

Prezenta ecuaţie este utilizată pentru calcularea necesităţilor energetice bazale. Necesităţile energetice reale pot fi seminificativ mai mari decât cele bazale.

Cheltuielile energetice bazale aproximative pot fi estimate doar în baza masei corporale a pacientului. Deşi necesităţile metabolice depind de vârstă şi sex, aceşti factori nu sunt determinanţi.

Necesităţile energetice bazale aproximative la maturi

Necesităţile energetice bzale

Masa (kg)                               (kcal/zi)

50                                           1300

60                                           1450

70                                           1600

80                                           1750

90                                           1900

100                                         2050

Necesităţile energetice la pacienţii chirurgicali sunt sporite, şi le depăşesc semnificativ pe cele bazale în diferite stări patologice. Coificientul de corecţie pentru formula Harris-Benedict în perioada postoperatorie necomplicată, după intervenţiile chirurgicale programate, constituie 1.1, în caz de sepsis – 1.2-1.5, în caz de traume – 1.4-1.6 (fiind semnificativ mai mari în caz de ventilare artificială prelungită), fiind cel mai mare în caz de combustii extinse – 1.5-1.9. Astfel un matur cu combustii extinse necesită mai mult de 3500 kcal/zi.

Necesităţile energetice pot fi substituite cu aport de glucoză şi lipide. La metabolizarea (oxidarea) a 1g glucoză sunt eliminate 3,4 kcal, iar la metabolizarea 1g lipide – 9,2 kcal. Cel puţin ½ din calorii necesită a fi pe baza aportului de glucoză, deoarece glucoza este necesară stimulării secreţiei de insuluină, care, la rândul său influenţează sinteza de proteine. Mai mult ca atât, în caz de dificit caloric în caz de insuficienţă de glucoză, sporeşte semnificativ catabolismul proteinelor musculare.

 

NUTRIŢIA ENTERALĂ

Nutriţia enterală este preferabilă celei parenterale şi necesită a fi metoda iniţială de alimentare. Nutriţia enterală – simplă, fiziologică, relativ ieftină şi bine tolerată de majoritatea pacienţilor. Nutriţia enterală permite de a păstra citoarhitectonica şi integritatea mucoasei tractului gastriontestinal, funcţia de absorbţie şi microflora uzuală a acestuia.

Nutriţia enterală este indicată pacienţilor cu tract gastrointestinal funcţional, care, însă nu se pot alimenta adecvat per/os.

Nutriţia enterală este contraindicată pacienţiolr cu ocluzie sau pareză intestinală, hemoragii gastriontestinale, diaree severă, vomă, enterocolite, fitule ale intestinului subţire. Însă în marea majoritate de cazuri contraindicaţiile către nutriţia enterală sunt relative sau temporare. Alegerea metodei, tehnicii şi compoziţiei adecvate a amestecului de alimentare pot soluţiona majoritatea acestor probleme.

Sonde pentru alimentare enterală. Pentru alimentare enterală sun utilizate sondele nasogastrale, nasojejunale, sondele amplasate prin gastrostomie şi jejunostomie. Sonda gastrostomică poate fi aplicată endoscopic sau laparoscopic. Jejunostomia este preferabilă în caz de utilizare de lungă durată.

Amestecuri pentru nutriţie enterală. Există o multitudine de amestecuri special preparate pentru alimentare enterală. Amestecul standart conţine 1 kcal/ml. Există şi amestecuri concentrate caloric (> 1 kcal/ml) pentru pacienţii la care volumul administrat trebuie să fie limitat. Amestecurile pentru nutriţie enterală pot fi divizate în:

–     Amestecuri alimentare naturale (blenderized diets) sunt preparate din oricare produse, care pot fi mărunţite şi amestecate. Valoarea energetică a acestor amestecuri corespunde produselor din care este alcătuită.

–     Amestecuri enterale standard balansate (standard enteral diets) sunt alcătuite din proteine, glucide, lipide. Amestecurile standart sunt comode, sterile şi sunt indicate pacienţilor cu funcţie intestinală nealterată.

–     Amestecuri modificate chimic (chemically defined formulas) numite şi diete elementale (elemental diets). Substanţele nutritive din aceste amestecuri sunt deja prelucrate şi uşor se asimilează de pacient. Proteinele conţinute în ele sun în formă de aminoacizi. Amestecurile elementale sunt uşor asimilate chir şi de pacienţii cu funcţie intestinală dereglată.

–     Amestecurile modulate (modular formulas) sunt destinate utilizării în cazul sitaţiilor clinice specifice (insuficienţă respiratorie, renală sau hepatică, dereglări imune).

Există două metode de alimentare enterală:

Alimentarea fracţionată utilizată la pacienţii cu sonde nazogastrale sau gastrostome. Amestecurile alimentare sun administrate cu seringa de la 50-100 ml la fiecare 4 ore, sporind cantitatea lor cu 50 ml până la volumul dorit (de obicei 240-360 ml la fiecare 4 ore).

Alimentarea continue este efectuată infuzional, cu ajutorul pompelor speciale, la pacienţii cu sonde nasojejunale, gastrojejunale sau sonde jejunale. Amestecul alimentar este administrat cu viteza de 20-50 ml/h, sporind volumul de infuzie cu 10-20 ml/h. Sonda de alimentare trebuie spălată cu 30 ml apă la fiecare 4 ore.

Complicaţii

Metabolice. Alterarea nivelului de elctroliţi ai plasmei poate fi prevenită prin monitorizarea strictă a acestora. Hiperglicemia se poate instala la unii pacienţi, preponderent-însă la cei cu diabet. Din aceste considerente este important de a monotoriza glicemia şi de a corija administrarea insulinei.

Aspiarţia traheobronhială – complicaţie potenţial-gravă la pacienţii patologie a SNC şi sedaţi medicamentos. Cu scop de profilaxie a acestei complicaţii capul pacientului trebuie ridicat la 30-45 grade în timpul alimentării şi 1-2 ore după aceasta.

Diarea apare la 10%-20% pacienţi care beneficiază de alimentare enterală. Cauzele diareii sunt creşterea rapidă a volumului alimentării, concentraţia sporită de lipide sau prezenţa de componenţi individual intolerabili de către pacient. În asemenea situaţii se impune reducerea volumului sau vitezei de administrare, schimbarea amestecului, precum administrarea preparatelor antidiareice (loperamid).

 

nutriţa parenterală

Este indicată pacienţilor care necesită suport alimentar, dar care nu se pot alimenta pe cale convenţională, per-orală. Din punct de vedere chirurgical, în dependenţă de starea tractului GI, există următoarele indicaţii pentru alimentarea parenterală.

Obstacol al tractului GI. Pacienţi cu tumori ale esofagului sau stomacului, care necesită pregătire preoperatorie nutriţională.

– Tract GI scurt. Pacienţi care au suportat rezecţie vastă de intestin. Atunci când pacientul dispune de mai puţin de 3 m de intestin subţire – dereglările metabolice care apar, pot fi corijate prin dietă; în caz că lungimea intestinului este mai mică de 2 m – majoritatea pacienţilor necesită alimentare parenterală temporară, care este treptat exclusă; în caz că lungimea intestinului e mai mică de 1 m – pacientul nu poate supravieţui fără alimentare parenterală permanentă, care este efectuată la domiciliu.

Atunci când este dereglată integritatea tractului GI. Pacienţii cu fistule gastrice şi intestinale înalte totdeauna necesită alimentare parenterală.

– Inflamaţii ale tractului GI. Alimentarea parenterală este un component obligator al pregătirii preoperatorii la pacienţii cu boala Crohn şi colite ulceroase nespecifice.

Când tractul GI nu funcţionează adecvat. Pacienţii cu ocluzie intestinală dinamică ca urmare a proceselor inflamatorii severe intraabdominale, cum ar fi pancreatita.

 

Nutriţia parenterală poate fi divizată în (1) nutriţie parentarală parţială şi (2) nutriţie parenterală totală (NPT), asigurând toate necesităţile alimentare ale pacientului.

Soluţiile pentru NPC sunt administrate sub forma aşa numitor soluţii „3 în unul”, care includ:

  1. proteine în formă de aminoacizi (10%; 4 kcal/g),
  2. glucide în formă de dextroză (50%-70%; 3,4 kcal/g)
  3. lipide în formă de emulsie (20%; 9 kcal/g).

În caz de NPC necesităţile energetice sunt asigurate complet prin metabolizarea 50%-60% glucide, 25%-30% lipide şi 15% proteine.

Alte elemente trebuies a fi administrare concomitent cu soluţiile de bază. Electroliţi (natriu, caliu, clor, calciu, magneziu), microelemente (cupru, crom, zinc, fier) şi vitamine (A, B, C, K ş.a.) sunt adăugate soluţiilor pentru NPC zilnic.

Calea de administrare. Soluţiile pentru nutriţie parenterală trebuiesc administrate prin cateter venos central, amplasat de obicei în vena subclaviculară. Administrarea soluţiilor pentru NPC trebuie efectuată treptat: în prima zi se administrează 1.000 kcal, ulterior, mărind cantitatea cu 500 kcal/zi până la obţinerea aportului energetic necesar. Din cauza hiperosmolarităţii soluţiilor, acestea trebuiesc administrate prin sisteme cu lumen larg, pentru a preveni sclerozarea venelor.

Complicaţiile nutriţiei parenterale

Există trei tipuri de complicaţii: mecanice, metabolice şi infecţioase.

Complicaţiile mecanice includ: pneumotoracele, embolia gazoasă, tromboza cateterului şi venei subclavie. Semnele clinice ale trombozei – edemul membrului superior cu creşterea în volum a venelor colaterale.

Cea mai frecventă complicaţie metabolică  este hiperglicemia. Hiperglicemia poate fi cauza comei sau chia a decesului pacientului. Cu scop de prevenire a acestei complicaţii este necesară monitorizarea glicemiei, iar in gaz de hiperglicemie este necesară administrarea de insuluină subcutan.

Complicaţiile infecţioase sunt reprezentate de infecarea cateterului subclavicular. Infectarea cateterului este însoţită de febră care nu poate fi argumentată prin alte cauze. În caz de infectare caterul trebuie schimbat sau reamplasat. Cateterul vechi trebuie investigat în vederea prezenţei florei bacteriene.

 

obezitatea

Pacienţii cu obezitate morbidă sunt acei bolnavi masa cărora depăşeşte de cel puţin 2 ori masa corporală ideală sau când IMC depăşeşte 40. Acest grad de obezitate este denumit obezitate morbidă deoarece situaţia în cauză pune în pericol sănătatea şi chiar viaţa pacientului.

Complicaţiile obezităţii morbide sunt semnificative. Riscul letalităţii la pacienţii tineri cu obezitate morbidă este de 10 ori mai mare decât la pacienţii cu masa corporală normală. Complicaţiile tipice caracteristice obezităţii morbide:

Dereglări cardiovasculare şi respiratorii. Boala hipertonică – cea mai frecventă complicaţie a obezităţii morbide. Ateroscleroza coronariană e remarcată de 10 ori mai frecvent la pacienţii cu obezitate. Reducerea excursiei toracelui provoacă hipoventilare, hipoxie şi acidoză.

Diabetul. În caz de reducerea masei corporale diabetul dispare la 2/3 din pacienţi.

Afecţiunile articulaţiilor sunt provocate de suprasolicitarea mecanică a acestora ceea ce are ca rezultat degenerarea membranei sinoviale, inflamaţie şi artrite.

Litiaza biliară este remarcată de 3 ori mai frecvent la subiecţii cu obezitate.

Distrofia lipidică a ficatului poate fi rezultatul hiperlipidemiei.

Dereglările tromboembolice sunt cauza insuficienţei venoase, stazei şi trombozei venelor. Tromboflebitele sunt destul de frecvente, iar riscul de tromboembolie pulmonară este mare.

Dereglările endocrine. Femeile cu obezitate deseori  suferă de amenoree şi menometroragie, iar bărbaţii – prezintă semne de feminizare.

Probleme de ordin psihosocial. Subapreciere şi depresie.

Practic toate complicaţiile obezităţii morbide sunt reversibile şi pot dispare în caz de slăbire.

Tratament

Tratamentul obezităţii totdeauna începe cu diete restrictive. Însă aceste metode practic totdeauna sunt ineficace la pacienţii cu obezitate morbidă. Pierderea ponderală deseori este tranzitorie, iar masa corporală este rapid redobândită. Din aceste considerente un rol important îi revine tratamentului chirurgical.

Anastamoza ileojejunală. Prima intervenţie chirurgicală în caz de obezitate cu aplicare largă a fost anastamozarea porţiunii proximale a jejunului cu porţiunea distală a ileonului. Pierderea ponderală era provocată de malabsorbţie în intestinul scurtcircuitat.

Însă aplicarea anastamozelor între ansele intestinului subţire este complicată de complicaţii metabolice grave: (1) dificit proteic, (2) ciroză hepatică, (3) litiază renală. Din aceste considerente acest tip de operaţii nu mai este utilizat.

Gastropalstia. În tratamentul obezităţii sunt utilizate trei tipuri de intervenţii chirurgicale pe stomac: (1) gastroplastia orizontală, (2) gastrolpastia verticală şi (3) anastamoza gastrică. Scopul comun al acestor intervenţii chirurgicale este crearea „stomacului mic” (30-50 ml) în partea proximală şi a unui canal îngust (1 cm) pentru pasajul alimentar. În urma gastroplastiilor, pe parcursul primilor 2 ani pacienţii pierd până la 30% din masa corporală. Ulterior masa corporală rămâne stabilă.