La majoritatea pacientilor obezi nu pot fi determinate anomalii specifice ale mecanismelor de control al greutatii corporale. De aceea, tratamentul obezitatii, in majoritatea cazurilor, trebuie sa cuprinda masuri specifice.

Principala problema in tratamentul obezitatii o reprezinta fluctuatiile inregistrate in curba ponderala. Scaderea ponderala initiala, obtinuta prin mijloace variate este dobandita relativ facil, dar numai 20% din pacientii obezi reusesc sa mentina aceasta greutate pentru o perioada de 5 pana la 15 ani. De altfel toti obezii ar dori sa devina slabi, frumosi si sexi cit mai repede posibil, de preferat printro reteta care sa nu incumbe participarea lor.

 

Tratamentul pacientilor obezi trebuie sa fie condus de catre o echipa care sa cuprinda, pe langa medicul specialist (medicul de familie) si: chirurg, internist, dietetician, psiholog, psihiatru. Metodele de tratament ale scaderii ponderale sunt:

  1. terapia prin dieta
  2. exercitiul fizic
  3. terapia comportamentala: modificarea regimului de viata inclusiv a comportamentului alimentar
  4. terapia medicamentoasa
  5. tratamentul chirurgical

Pornind de la premiza ca obezitatea nu este numai o problema cosmetica ci si o importanta problema medicala trebuie sa se instituie masuri de reducere a greutatii corporale si pacientilor preobezi (BMI: 25-30), cu BMI >27 sau cu valori mai scazute daca au patologie asociata de tipul:

  • diabet zaharat tip II
  • boli cardiovasculare si hipertensiune arteriala
  • hiperlipidemie
  • guta
  • afectiuni pulmonare
  • osteoartrita severa

Mecanisme prin care efortul fizic contribuie la scaderea ponderala

  1. Creste consumul energetic
  2. Imbunatatirea raportului dintre principiile de baza din organism:
    • pierderi de lipide
    • conservarea masei slabe din organism
    • reducerea depozitelor viscerale de grasimi
  3. Creste capacitatea de mobilizare si oxidare a grasimilor
  4. Controlul aportului alimentar:
    • reducerea pe termen scurt a apetitului
    • scaderea aportului de grasimi
  5. Stimularea raspunsului termogenetic:
    • metabolismul bazal
    • termongeneza indusa de dieta
  6. Modificari in capacitatea morfologica si biochimica musculara
  7. Creste sensibilitatea la insulina
  8. Imbunatateste profilul lipidic si lipoproteic plasmatic
  9. Reduce tensiunea arteriala
  10. Efect psihologic pozitiv.

Fiziopatologia obezitatii

Consideratii termodinamice

Obezitatea este o boala a rezervelor energetice. Pentru a studia patogeneza obezitatii vom considera organismul uman un sistem termodinamic caruia ii vom aplica legile termodinamicii pentru a vedea daca ele sunt incalcate la pacientii obezi.

Prima lege a termodinamicii se enunta astfel:
In orice transferare, variatia U a energiei interne a unui sistem termodinamic depinde numai de starile initiala si finala ale sistemului, fiind independenta de starile intermediare prin care evolueaza acesta.
 
U = Q – L
U – variatia energiei interne
Q – cantitatea de caldura primita
L – lucrul mecanic efectuat

Extrapoland pentru obezitate, orice modificare a masei de tesut adipos (U) nu poate surveni fara o modificare (crestere) a aportului alimentar (Q) sau a consumului caloric(W) (scadere).

Cea de a doua lege a termodinamicii este principiul cresterii entropiei enuntat astfel:
Procesele ireversibile ce se desfasoara in sistemele termodinamice izolate au acel sens ce duce la cresterea entropiei. Procesul generator de entropie este denumit proces cuplant, iar procesele ce se desfasoara pe seama lui si se soldeaza cu scadere de entropie sunt denumite procese cuplate. Variatia de entropie la nivel celular este pozitiva pentru ca producerea de entropie pe seama proceselor cuplante este mai mare decat scaderea de entropie asociata proceselor cuplate. Procesele cuplante sunt arderile metabolice (catabolism) iar procesele cuplate sunt biosintezele macrocelulare (anabolism) si constructii de structuri biologice cu mare grad de ordine. Vom considera pentru inceput formula U = Q – W.

Conform principiilor termodinamicii, pentru perioade lungi de timp U = 0. Acest lucru inseamna ca greutatea corporeala este stabila atat la pacientii normoponderali cat si la obezi, cu mentiunea ca la obezi pasajul de calorii prin sistem este foarte crescut. Astfel, minime alterari in functioanarea sistemului pot conduce la obezitate extrema sau casexie.

O problema de interes deosebit o reprezinta fenomenul prin care Q (aportul alimentar) si W (consumul caloric) sunt absolut egale de cele mai multe ori. Unii autori au pornit de la premiza ca exista indivizi care, in ciuda unui aport alimentar crescut, raman normoponderali, in timp ce altii care in aparenta au un aport alimentar redus devin obezi. Aceasta observatie care violeaza principiile termodinamicii a fost denumita obezitate endogena. Alti autorii au observat ca indivizii obezi au o psihologie diferita dupa care se conduc si probabil dau date false cu privire la aportul alimentar. Aceasta situatie ar putea fi considerata obezitate exogena.

Numeroase studii despre despre nutritie si obezitatea arata ca factorii importanti implicati in patogeneza obezitatii sunt:

  • sedentarismul
  • supraalimentarea

si actioneaza de obicei cumulat.

Trebuie mentionat ca mici modificari ale U, constante inregistrate in sensul cresterii, vor duce in perioade variabile de timp – luni sau cel mai adesea ani – la obezitate.

Mici cresteri ale aportului alimentar inregistrate zilnic sau minime reduceri ale activitatii fizice care conduc la obezitate sunt de cele mai multe ori dificil de cuantificat.

Exista o teorie care considera ca toti indivizii au „luxus konsumption” care le permite sa arda excesul de calorii rezultat in urma unui abuz alimentar. La indivizii obezi se pare ca exista o tulburare a mecanismelor ce coordoneaza aceste arderi. La unele animale si la nou nascutii prematuri, tesutul adipos brun are rol termogenetic prin arderea excesului caloric. Se pare ca pacientii obezi au avut disfunctii ale metabolismului tesutului adipos brun sau deficit cantitativ al acestui tesut.

Pentru a-si mentine greutatea la un nivel constant, pacientii obezi trebuie sa-si asigure un aport caloric egal cu necesitatile energetice care sunt crescute. Astfel hiperfagia intalnita la obezi nu trebuie gresit interpretata ca o cauza a bolii ci ca o consecinta a ei.

La toti indivizii, indiferent daca sunt obezi sau nu, exista mecanisme complexe care actioneaza pentru a mentine constanta greutatea coroporeala. Aceste mecanisme functioneaza bine, dar la un ninvel crescut de depozitare a grasimilor la pacientii obezi fata de indivizii normoponderali. Astfel, nici una din legile termodinamicii nu este incalcata la pacientii obezi. Sistemele implicate in mentinerea constanta a greutatii corporeale ce functioneaza la un nivel crescut de depozitare a grasimilor la obezi sunt complexe. Modul in care aceste sisteme sunt ajustate in timpul cresterii si dezvoltarii si cum statusul adult poate fi alterat de evenimente din viata intrauterina si copilarie sau chiar adolescenta, raman elemente importante de studiat in viitor.

Reglarea metabolismului lipidic si a depozitarii grasimilor

In reglarea metabolismului lipidic hipotalamusul este considerat centru de procesare a semnalelor primite prin diferite aferente. Functii cognitive si semnale de la tractul gastrointestinal sunt implicate in reglarea pe termen scurt in timp ce stimuli endocrini, de la tesutul adipos si de la ficat sunt implicati atat in reglarea pe termen scurt cat si pe termen lung.

Exercitarea controlului hipotalamic se realizeaza prin eferenti ce folosesc sistemul endocrin si sistemul nervos vegetativ pentru controlul aportului, in egala masura cu al consumului energetic. Daca luam in cosiderare aceste mecanisme de reglare, putem defini mai multe tipuri de obezitate:

  1. Obezitate hipotalamica – produsa prin injurii la nivelul hipotalamusului care determina cresterea apetitului si acumularea rapida de masa adipoasa asociate cu hiperinsulinemie sau prin infectii virale.
  2. Obezitate hormonala – prin disfunctii in secretia hormonului de crestere, hormonilor tiroidieni si corticoizi. Obezitatea centrala din hiperadrenocorticism asociata cu hipertensiune arteriala, acnee, hirsutism, vergeturi este usor de recunoscut.
  3. Obezitatea indusa de droguri. Exista medicamente a caror utilizare prelungita poate induce crestere ponderala: antidepresivele, agentii progestativi, ciproheptodina si valproate.
  4. Obezitatea genetica. Exista modificari cromozomiale ce determina sindroame genetice care asociaza obezitatea morbida. Leptina este un peptid secretat de tesutul adipos si are rolul de a modifica mecanismele complexe de la nivelul sistemului nervos central implicate in reglarea metabolismului lipidic. S-au descris anomalii cromozomiale ce au ca efect fie deficit de sinteza al leptinei fie anomalii ale receptorilor centrali pentru leptina.

Cresterea si dezvoltarea tesutului adipos

In mod normal cresterea tesutului adipos uman se face pe seama cresterii numarului si dimensiunilor adipocitelor. Primele celule adipoase (proadipocite) apar in saptamana 15 de viata intrauterina. Numarul lor creste initial rapid pana in saptamana 23 de gestatie pentru ca ulterior ritmul de crestere sa scada. In primii doi ani de viata cresterea tesutului adipos se face atat pe seama numarului cat si a dimensiunilor adipocitelor, pentru ca ulterior creseterea sa se faca lent pana la pubertate pe seama dimensiunilor celulare. In adolescenta se inregistreaza o noua crestere marcata a tesutului adipos pe seama numarului de adipocite. La adult variatiile in greutate cu modificari ale masei tesutului adipos au loc prin modificarea dimensiunilor celulare.

Cresteri mari ale masei tesutului adipos se pot realiza pe seama cresterii dimensiunilor celulare – obezitate hipertrofica sau obezitate cu numar normal de celule – sau pe seama cresterii atat a dimensiunilor cat si a numarului celulelor – obezitate hiperplasitca, hipertrofica. Obezitatea hiperplastica debuteaza de obicei la varste tinere, sub 20 de ani. Obezitatea cu debut tardiv este de tip hipertrofic cu rezerva ca in anumite circumstante exista posibilitatea asocierii si componentei hiperplastice.

La obezii a caror greutate corporeala depaseste cu 170% greutatea ideala, este depasita capacitatea maxima de inmagazinare a adipocitelor (1-1,2µg lipide pe celula) si apoi gradul obezitatii este strans corelat cu numarul adipocitelor. Hipercelularitatea este o anomalie ireversibila la pacientii cu obezitate hiperplastica; scaderea ponderala se va face pe seama dimensiunilor celulare.

Consecinte endocrine si metabolice ale obezitatii

Modificarile endocrine si metabolice, in special ale metabolismului intermediar al lipidelor care se asociaza obezitatii, par a fi consecinta si nu cauza obezitatii.

Obezitatea si hormonul somatotrop hipofizar (STH)

La pacientii obezi secretia de STH este redusa dar ea revine la normal odata cu scaderea in greutate. Stimulii ce determina secretia de STH sunt hipoglicemia si arginina. Obezitatea si functia glandei tiroide

Functia glandei tiroide este normala la cei mai multi pacienti obezi. Uneori exista modificari minime la metabolismului hormonilor tiroidieni ce determina valori plasmatice crescute de triiodotironina (T3) concomitent cu valori plasmatice scazute de revers de triiodotironina (rT3). Nu se inregistreaza modificarea nivelelor plasmatice ale tironinei (T4) si nici ale TSH (hormon stimulator al secretiei tiroidiene). Variatiile mentionate sunt reversibile cu scaderea in greutate.

Investigarea functiei tiroidiene la pacientii obezi este obligatorie pentru a exclude hipotiroidismul, rara cauza de obezitate. Restabilirea unei functii eutiroidiene va contribui la inlaturarea excesului ponderal.

Obezitatea si functia glandelor suprarenale

La pacientii obezi rata secretiei de coritsol este crescuta cu pastrarea concentratiei plasmatice a cortisolului in limite normale si cu respectarea ritmului circadian de secretie hormonala. La acestea se adauga un raspuns normal la testul de supresie cu dexametazona.

Teste care evalueaza functia corticosuprarenalei sunt obligatorii la pacientii obezi pentru a exclude sindromul Cushing din etiopatologia obezitatii. Tulburarile induse de hiperadrenocorticism sunt complet reversibile dupa tratamentul corect al afectiunii, eliminandu-se in totalitate excesul ponderal.

Obezitatea si hormonii sexuali

La pacientii obezi exista in mod constant tulburari sexuale determinate de tulburari in metabolismul hormonilor sexuali. Cauza acestor tulburari pare sa fie alterarea functiei axului hipotalamohipofizar care are drept consecinta anomalii in sinteza sexostericoizilor suprarenalieni si ovarieni /sau testiculari, la care se adauga anomalii de metabolizare in tesutul adipos cu cresterea transformarii androstendionei de origine suprarenaliana in esterna si metabolizarea ulterioara a acesteia.

La femeile obeze se intalnesc urmatoarele modificari hormonale: cresterea nivelelor plasmatice ale LH (hormon luteinizant) simultan cu scaderea nivelelor plasmatice ale FSH (hormon foliculostimulant) si cresterea raportului FSH/LH, cresterea nivelelor plasmatice ale estrogenilor si androgenilor. Efectele acestor modificari sunt: menarha si menopauza precoce, variate tulburari ale ciclului menstrual de tipul: hipermenoree, oligomenoree, amenoree, cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii, infertilitate. Obezitatea se asociaza adesea cu boala ovarelor polichistice, hiperandrogenism si hirsutism. La pacientele obeze prevalenta cancerului de san este crescuta.

Desi marea majoritate a acestor tulburari sunt reversibile odata cu scaderea in greutate, totusi femeile care inregistreaza un declin bursc al curbei ponderale pot fi afectate de amenoree de origine hipotalamica la care se asociaza scaderea nivelelor plasmatice ale triiodotiroininei (T3), leucopenie si cresterea sensibilitatii la frig. Aceste modificari sunt de cele mai multe ori rezistente la hormonoterapie si persistente in timp.

La barbatii obezi, desi exista o scadere a concentratiei plasmatice a testosteronului asociata cu cresterea nivelelor serice de estrogeni, prin cresterea conversiei periferice a androgenilor in estrogeni, libidoul si capacitatea sexuala raman nemodificate.

Obezitatea si diabetul zaharat

Exista o stransa relatie de determinare reciproca intre obezitate si diabetul zaharat tip II in sensul ca obezitatea este un factor major de risc pentru diabetul zaharat tip II pe de o parte, si peste 70% din pacientii cu diabet zaharat tip II sunt obezi.

Se pare ca este vorba de o susceptibilitate genetica. Exista o determinare multiorganica pe de o parte a rezistentei la insulina in tesuturile periferice, pe de alta parte a alterarii functiei celulelor pancreatice si insulare.

Rezistenta la insulina si cresterea nivelelor plasmatice ale hormonului sunt strans corelate cu dimensiunile crescute ale adipocitelor, nu cu masa totala a tesutului adipos. De aceea, odata cu scaderea in greutate si revenirea la normal a dimensiunilor adipocitelor, modificarile sunt reversibile.

Efectul diabetogenic al obezitatii depinde si de distributia grasimii de rezerva. Obezitatea centrala, androida, cu acumulare excesiva de tesut adipos abdominal se coreleaza mai strans cu diabetul zaharat si alte tulburari metabolice decat obezitatea periferica, ginoida. Factorii care determina cresetrea rezistentei periferice la insulina sunt:

  • cresterea nivelelor plasmatice a acizilor grasi liberi ca urmare a eliberarii lor crescute din adipocite cu cresterea oxidarii acizilor grasi liberi in tesuturile periferice urmata de scaderea metabolizarii glucozei creste glucogeneza hepatica
  • cresterea nivelului plasmatic al leptinei (peptid) prin eliberarea unor cantitati crescute de leptina din tesutul adipos in exces; exista o relatie inversa intre nivelele plasmatice ale leptinei si insulinei
  • cresterea secretiei de TNF-a (factor de necroza tumorala a) care determina cresterea rezistentei periferice la insulina

Cresterea rezistentei la insulina determina o crestere a secretiei de insulina cu hiperinsulinemie consecutiva. Expunerea cronica la valori crescute ale insulinei serice reprezinta factorul major ce determina sindromul metabolic intalnit in obezitate care asociaza:

  • gluconeogeneza hepatica, intoleranta la glucoza, dislipdemie in special hipertrigliceridemie, creseterea LDL asociata cu scaderea HDL, ateroscleroza, hipertensiune arteriala si diabet zaharat.

Efectul diabetogenic al obezitatii se exercita si prin supraalimenatre (cu aport caloric excesiv ce suprastimuleaza secretia pancreatica de insulina si in timp duce la decompensare) asociata scaderii activitatii fizice. Acestea sunt motivele pentru care restrictia aportului caloric imbunatateste semnificativ controlul glicemiei independent de scaderea ponderala.

Consecintele metabolice ale obezitatii asupra diferitelor aparate si sisteme

Aparatul respirator

Tulburarile respiratorii intalnite la pacientii obezi sunt:

  • cresterea consumului de oxigen
  • scaderea compliantei pulmonare
  • modificarea volumelor pulmonare
  • sindromul de apnee in somn

Cresterea tesutului metabolic activ de origine adipoasa si a travaliului muscular au ca efect cresterea consumului de oxigen si a producerii de bioxid de carbon. Deoarece se raporteaza la suprafata corporeala, rata metabolismului bazal este de obicei normala la pacientii obezi. Cresterea presiunii intraabdominale cu scaderea compliantei pulmonare bazale si cresterea acitivitatii metabolice sunt responsabile de surplusul travaliului respirator necesar pentru mentinerea unui minut-volum crescut ceea ce face ca pacientii obezi in marea lor majoritate sa ramana normocapnici in ciuda cresterii producerii de bioxid de carbon.

In cursul efortului, consumul energetic si de oxigen creste mai mult la obezi decat la normoponderali, cu scaderea eficacitatii respiratiei determinata de insuficienta muschilor respiratorii puntand antrena hipercapnie.

Complianta pulmonara poate scadea la pacientii obezi cu 35% fata de valorile predictive. Scaderea compliantei parietale toracice si pulmonare parenchimatoase se datoreaza infiltrarii adipoase a cutiei toracice, diafragmului si abdomenului, la care se supraadauga limitarea miscarilor toracice datorita cifozei toracice si hiperlordozei lombare.

Scaderea compliantei pulmonare are ca efect superficializarea respiratiei si cresterea frecventi respiratorii.

La pacientii obezi se inregistreaza urmatoarele modificari ale volumelor pulmonare in sensul scaderii lor:

  • capacitatii reziduale functionale (CRF)
  • volumului expirator de rezerva
  • capacitatii pulmonare totale

CRF poate scadea la pacientii cu obezitate morbida si deveni inferioara volumului de inchidere, ceea ce duce la modificarea raportului ventilatiei perfuziei cu deschiderea sunturilor arteriovenoase si hipoxie consecutiva. Scaderea CRF reduce capacitatea pacientilor de a tolera apneea.

Modificari anatomice ce pot determina obstructii variabile de cai aeriene la pacientii obezi:

  • flexia coloanei vertebrale cervicale
  • tulburari de mobilitate ale coloanei vertebrale determinate de numerosi osteofiti si de creseterea masei tesutului adipos toracic si abdominal
  • deschiderea gurii poate fi limitata de tesutul adipos submentonier
  • volumul mare al limbii, obrajilor, palatului moale, al tesutului faringian si supralaringian
  • opertura laringiana poate ocupa o pozitie infantila (inalta si interioara)

Desi majoritatea obezilor sunt normocapnici, cu cresterea gradului de obezitate, supraadaugarea unor afectiuni pulmonare intercurente sau a fenomenelor de hipertensiune pulmonara pot dezvolta sindroame patologice de tipul:

  • sindrom de hipoventilatie asociata obezitatii ce cuprinde: scaderea sensibilitatii centrului respirator la bioxid de carbon, apnee in somn, hipersomnolenta, obstructii de cai aeriene
  • sindrom pickwick: hipercarbie, hipoxemie, policitemie, hipersomnolenta, hipertensiune pulmonara si insuficienta biventriculara

Sistemul cardiovascular

Modificari si afectiuni cardiovasculare la pacientii obezi:

  • cresterea volemiei
  • cresterea debitului cardiac
  • hipertensiunea arteriala
  • ischemia miocardica
  • tulburarile de ritm
  • insuficienta cardiaca

Cresterea masei coporeale pe seama cresterii masei tesutului adipos si muscular la pacientii obezi determina o scadere a volumului sanguin raportata la greutate, fata de pacientii normoponderali.

Totusi, in valoare absoluta, volumul sanguin la pacientii obezi este crescut prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteroizi. Cea mai mare parte din volumul sanguin este distribuita masei adipocitare. Debitul sanguin cerebral si renal sunt similare cu ale pacientilor normoponderali iar debitul splahnic este crescut cu 20%.

Activitatea metabolica si debitul cardiac sunt crescute la pacientii obezi, proportional cu surplusul de greutate. Astfel diferentele arteriovenoase istemice ale oxigenului raman in limite normale. Cresterea debitului cardiac (debitul cordului drept creste cu 0,1 l/min pentru a perfuza 1kg de tesut adipos suplimentar) se realizeaza pe seama cresterii volumelor cardiace astfel incat frecventa pulsului este in limite normale la pacientii obezi.

Hipertensiunea arteriala este mai frecventa la pacientii obezi decat in populatia generala. Se inregistreaza o crestere a tensiunii arteriale, in medie cu 3 mmHg la fiecare 10 kg excedentare. Hipertensiunea arteriala este secundara, in parte, cresterii volemiei si a debitului cardiac dar intervin si alti factori de risc: genetici, hormonali, renali, hemodinamici. Dintre factorii hormonali as aminti hiperinsulinemia care poate contribui prin activarea sistemului nervos simpatic la retentie sodata cu HTA. In plus, rezistenta la insulina potenteaza efectul vasopresor al noradrenalinei si angiotensinei III.

Hipertensiunea arteriala determina hipertrofie ventriculara stanga cu cresterea presiunii telediastolice la nivelul ventriculului stang si hipertensiune capilara pulmonara. In final se ajunge la insuficienta cardiaca stanga. Aceste modificari sunt partial reversibile cu scaderea in greutate. Elementele reversibile sunt HTA si hipertrofia ventriculului stang.

Obezitatea este considerata ca factor de risc major si independent de risc coronarian si moarte subita. Aceste complicatii consecutive ischemiei miocardice pot apare independent de HTA, dislipidemii, diabet zaharat, sedentarism, care atunci cand se asociaza au efecte complementare. Tulburarile de ritm cardiac sunt frecvent intalnite la pacientii obezi. Factorii etiologici ai tulburarilor de ritm cardiac la obezi sunt:

  • hipoxia
  • hipercapnia
  • hipopotasemia rezultata in urma unui tratament diuretic
  • coronaropatia
  • hipercatecolaminemia
  • sindromul de apnee in somn
  • ischemia miocardica
  • infiltrarea adipoasa a cailor de conducere intracardiaca

Aritmiile si tulburarile de conducere pot fi cauza mortii subite la pacientii obezi.

S-a demonstrat ca tesutul gras se opactizeaza la nivelul pericardului si al cordului drept unde poate genera tulburari de ritm si de conducere. Infiltrarea grasa a micardului nu determina insuficienta cardiaca.

Greutatea cordului creste proportional cu greutatea corporeala pana la 105kg pentru ca ulterior sa se realizeze mai lent, pe seama hipertrofiei concentrice a ventriculului stang.

Studii realizate prin cateterism cardiac la pacientii obezi cu BMI 50 fara HTA arata ca desi se inregistreaza cresteri ale presiunilor de umplere si a dimensiunilor cavitatilor cordului, performanta ventriculului stang este in limite normale. La pacientii superobezi sau la cei ce asociaza HTA, exista afectarea atat a functiei sistolice cat si diastolice ventriculare stangi, atingand grade diferite de insuficienta cardiaca reversibila cu scaderea in greutate. Cardiomiopatia obezilor se datoreaza initial cresterii volumului circulant si a debitului cardiac pentru ca ulterior sa fie agravata de HTA, insuficienta coronariana si tulburarile respiratorii. Hipertrofia ventriculului stang reduce complianta cordului cu cresterea presiunilor de umplere ale ventriculului stang si risc de edem pulmonar acut.

Desi in conditii de repaus performantele ventriculului stang sunt in limite normale, adaptabilitatea la efort este slaba, cresterea debitului cardiac nu se poate face decat pe seama cresterii frecventei cardiace intrucat volumele de ejectie nu se pot adapta.

Pacientii care au apnee in somn au risc crescut de disfunctie ventriculara. De asemenea, hipertensiunea pulmonara poate fi accentuata sau precipitata de vasoconstrictia pulmonara hipoxica ce apare ca o consecinta a modificarii volumelor pulmonare statice descrise anterior.

Sistemul gastrointestinal

Pacientii obezi au risc crescut de pneumonie de aspiratie datorita unui cumul de factori prezenti:

  • presiune intraabdominala crescuta (crestere similara cu cresterea in greutate)
  • volum rezidual crescut
  • pH gastric scazut
  • evacuare gastrica intarziata
  • incidenta crescuta a herniei hiatale cu reflux gasresofagian

Incarcarea grasa a ficatului se intalneste in mod constant la pacientii obezi desi, este probabil ca ea sa nu se reflecte in testele uzuale de explorare a functiei hepatice. Aceasta pare sa fie corelata indeaproape cu durata perioadei de prezenta a excesului ponderal si nu cu gradul obezitatii.

Litiaza veziculara este relativ frecvent intalnita la pacientii obezi. Prevalenta disfunctiilor hepatice este in mod particular crescuta la pacientii obezi care au suferit interventii de tip bypass intestinal fara a putea fi precizate mecanismele de producere.

Dieta

Principiul de baza de care trebuie sa tina seama orice dieta este acela ca pierderea in greutate depinde de deficitul caloric iar deficitul caloric depinde de numarul total de calorii, nu de tipul de calorii consumate raportat la aportul caloric.

De aceea o dieta eficienta trebuie sa utilizeze o distributie echilibrata a principiilor alimentare, o distributie conventionala de:

  • hidrocarbonate – 45-50% din totalul caloriilor
  • grasimi – 35% din totalul caloriilor
  • proteine – 15% din totalul caloriilor

Pe langa obtinerea scaderii ponderale, o dieta echilibrata are ca scop modificarea obiceiurilor alimentare cu formarea unor practici nutritionale echilibrate pe termen lung, esentiale pentru tratamentul de durata al obezitatii.

Valoarea restrictiei calorice trebuie adaptata fiecarui pacient si depinde de mai multi factori:

  • gradul de obezitate
  • varsta
  • sex
  • activitate fizica
  • starea de sanatate a pacientului

De obicei deficitul caloric nu depaseste 1000Kcal/zi, dar reduceri drastice ale aportului caloric sunt impuse de comorbiditati severe.

Efortul fizic

Exercitiul fizic efectuat in mod constant este parte componenta importanta a tratamentului obezitatii care contribuie la consolidarea si accentuarea scaderii ponderale obtinute prin dieta.

Programul de exercitii fizice trebuie sa fie atent planificat si permanent adaptat posibilitatilor si conditiei fizice a pacientului.

Exercitiul fizic asociat unei diete hipocalorice sunt elemente importante pentru tratamentul pe termen lung al obezitatii.

Tratamentul

Terapia comportamentala reprezinta cea mai importanta veriga in succesul pe termen lung al tratamentului obezitatii. Se adreseaza tuturor pacientilor obezi indiferent de mijloacele terapeutice utilizate. Este esentiala si cazurilor adresate tratamentului chirurgical, atat ca pregatire preoperatorie cat si ca tratament postoperator.

Terapia comportamentala cuprinde atat modificari ale stilului de viata cat si schimbarea obiceiurilor alimentare. Ea impune modificarea atitudinii, a convingerilor si comportamentului fata de dieta si activitatea fizica.

Trebuie bine inteles faptul ca nu exista alta cale de combatere a obezitatii decat cresterea activitatii fizice si diminuarea aportului caloric.

In acest sens pot fi utilizate programe de modificare formala a comportamentului individualizate pentru nevoile si posibilitatile fiecarui pacient asociate cu programe de exercitii fizice si dieta. De asemenea, in unele cazuri s-a aratat utila terapia de grup, larg raspandita in Statele Unite ale Americii, unde obezitatea este o importanta problema de sanatate.

Trebuie mentionat faptul ca unii autori au examinat efectele variatilor ciclice ale curbei ponderale, frecvent intalnite la pacientii obezi. S-a emis ipoteza ca aceste fluctuatii au efecte negative grave asupra metabolismului energetic si comorbiditatilor asociate obezitatii. Concluzia a fost ca nu exista nici un motiv intemeiat pentru care pacientii obezi sa nu fie incurajati in efortul de a obtine o scadere ponderala, fie ea si temporara.

Terapia mediamentoasa are o valoare limitata in tratamentul obezitatii. Medicamentele sunt ineficiente ca tratament unic al obezitatii. Nu este unanim acceptat ca beneficiul lor modest adaugat celorlalte mijloace terapeutice justifica costurile terapiei si efectele sale adverse.

Cu privire la terapia medicamentoasa a obezitatii, Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweiyght and Obesity face urmatoarele recomandari:

Drogurile ce induc pierderea in greutate aprobate de FDA (Food and Drug Administration) pot fi utilizate numai ca parte componenta a unui program de scadere ponderala ce include dieta si activitatea fizica pentru pacientii cu BMI > 30 fara boli sau factori de risc concomitenti datorati obezitatii si pentru pacientii cu BMI = 27 cu boli sau factori de risc datorati obezitatii. Drogurile nu vor fi niciodata utilizate fara modificarea concomitenta a stilului de viata. Este necesara evaluarea continua a eficacitatii si sigurantei in administrare a terapiei medicamentoase. Daca drogurile sunt utile in realizarea scaderii podnerale sau in mentinerea acesteia si efectele adverse sunt minore ele pot fi utilizate. Daca nu, vor fi intrerupte.

Exista doua medicamente aprobate de FDA spre a fi utilizate pe termen lung:

Sibutramine (Meridia) – aprobat de FDA in februarie 2001. Inhibitor de reabsorbtiei norepinefrinei si serotoninei, sibutramina creste nivelul serotoninei sau suprima apetitul si mareste nivelul altor neuropeptide care accelelreaza arderea caloriilor. Sunt in studiu receptori B3 adrenergici implicati in supresia apetitului.

Orlistat (Xenical) – aprobat de FDA in mai 1997. Inhibitor al lipazei pancreatice care realizeaza un bloc de 1/3 in absorbtia lipidelor la nivelul tubului digestiv. Determina steatoree. Xenical scade de asemenea absorbtia vitaminei D si altor cateva principii nutritive importante. Scaderea ponderala obtinuta prin asocierea drogului la dietele hipocalorice este modesta.

Hormonii tiroidieni, diuretice si digitale vor fi utilizati la pacientii obezi numai daca exista indicatii specifice (ex: hipotiroidism, edeme, HTA sau ICC). Diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala care survin la pacientii obezi trebuie tratate agresiv. Conducerea tratamentului diabetului zaharat tip II asociat obezitatii impune nu numai un control agresiv al glicemiei cu agenti farmacologici ci si o nutritie sanatoasa, scadere ponderala si exercitiu fizic. Scaderea ponderala la acesti pacienti este imperativa. O scadere cu doar 5% a greutatii reduce glicemia si lipemia la acesti pacienti.

Indicatiile tratamentului chirurgical stabilite de Institutul National de Sanatate al SUA prin Conferinta de consens a chirurgiei gastrointestinale pentru obezitate morbida sunt: „pacientii cooperanti ce depasesc de cel putin doua ori greutatea ideala, pentru cel putin cinci ani, la care au esuat toate celelalte modalitati de tratament, care nu au probleme psihiatrice, abuz de alcool sau droguri si nu au contraindicatii medicale pentru tratamentul chirurgical.”

Selectia pacientilor

Datorita slabei eficacitati a metodelor de tratament nechirurgical al obezitatii, adresabilitatea pacientilor catre chirurgia obezitatii este larga. De aceea criteriile de selectie a pacientilor pentru una din procedurile chirurgicale adresate obezitatii trebuie sa fie bine stabilite. In Oxford Textbook of Surgery, Michal Grace recomanda urmatoarele criterii de selectie:

  • greutate > 45kg peste cea ideala
  • BMI > 40
  • pacienti ce au tinut dieta fara rezultat
  • varsta 18-50 ani
  • stabili emotional si cooperanti
  • fara contraindicatii pentru chirurgie majora
  • cu comorbiditati de tipul: apnee in somn, diabet zaharat tip II, HTA, reflux gastroesofagian, incontinenta urinara de sterss, infertilitate, osteoartrita.

Dupa cum am mai spus, tratamentul pacientilor obezi trebuie sa fie condus de catre o echipa formata din chirurg, internist, dietetician, psiholog si psihiatru. Aceasta echipa va realiza si selectia pacientilor pentru tratamentul chirurgical.

Desi criteriile psihologice de selectie nu sunt bine definite, complianta pacientului reprezinta un element important. Dificil de apreciat, ea trebuie sa tina seama de motivatie, statusul social si gradul de inteligenta. Slaba motivatie a pacientilor, demonstrata de imposibilitatea de a-si schimba stilul de viata si de inconstanta in decizii, reprezinta o contraindicatie a curei chirurgicale.

Evaluare preoperatorie

Evaluarea preoperatorie are ca scop stabilirea starii de sanatate a pacientului, decelarea comorbiditatilor si stabilirea indicatiei chirurgicale. Cuprinde urmatoarele etape:

  • evaluare cardiologica prin: EKG, consult cardiologic, ecocardiograma, pentru a decela – HTA, hipertrofie ventriculara stanga, insuficienta cardiaca congestiva, ateroscleroza coronariana
  • evaluare aparat respirator prin: ex.clinic si anamneza, probe ventilatorii, radiografie toracica pentru a decela – apneea de somn, disfunctii ventilatorii
  • evaluare endocrina prin consult endocrinologic pentru a decela – diabet zaharat, boala sau sindrom Cushing, hipotiroidism, sindromul ovarelor polichisitce, hipercolesterolemie, hiperlipidemie
  • evaluare gastrointestinala prin: ecografie abdominala, endoscopie digestiva superioara, tranzit baritat esogastroduodenal.

Pacientii, chiar si cei superobezi vor fi internati in ziua operatiei. Se va incepe preoperator antibioprofilaxia si profiliaxia bolii tromboembolice (heparina cu greutate moleculara mica administrata subcutan si aplicarea de ciorapi elastici).

Urmarirea postoperatorie a pacientilor cu gastric banding laparoscopic

Urmarirea postoperatorie imediata

  • trezirea pacientului din somnul anestezic
  • reluarea alimentatiei si a tranzitului intestinal
  • suprimarea drenajului nasogastric la 24 ore postoperator
  • control radiologic cu substanta de contrast hiposolubila (Ultravist, Iopamiro) la 24 ore postoperator care va aprecia: pozitionarea inelului si va reprezenta un etalon pentru explorarile ulterioare, integritatea peretelui esogastric
  • reluarea propriu-zisa a alimentatiei dupa regimul prescris de dietetician
  • evolutia plagilor si drenajelor
  • aprecierea drenajului (subcutan sau peritoneal) si suprimarea lui de regula la 24ore postoperator
  • extragerea firelor de sutura tegumentara la 7 zile postoperator
  • profilaxia bolii tromboembolice
  • mobilizare precoce la 12-24 ore postoperator
  • heparina cu greutate moleculara mica subcutan 3-7 zile postoperator.

Urmarire la distanta

  • evolutia curbei ponderale: greutate si BMI
  • control radiologic si calibrare la 5-8 saptamani postoperator in functie de elemente clinice si radiologice (prezenta disfagiei, pasajul substantei de contrast) si de evolutia curbei ponderale si apoi din 6 in 6 luni in functie de aceeasi parametrii
  • evolutia comorbiditatilor (evaluari periodice specifice). In urmarirea la distanta este din nou foarte important rolul echipei de terapeuti atat in evaluarea pacientului obez cat si in conducerea tratamentului sau (terapia comportamentala, dieta, activitate fizica si tratamentul comorbiditatilor).
  • depistarea si tratamentul complicatiilor postoperatorii tardive.

Chirurgia Laparoscopica pentru obezitate se adreseaza persoanelor supraponderale. Laparoscopia implica folosirea unui telescop (laparoscop) pentru a vizualiza intreaga cavitate abdominala, prin incizii abdominale mai mici.

  • Ce este obezitatea severa?
  • Care sunt optiunile de tratament medical si chirurgical pentru obezitate severa?
  • Cum se face chirurgia obezitatii pe cale laparoscopica?
  • Rezultatele asteptate de la diverse proceduri
  • Perioada postoperatorie

Ce este obezitate severa?

Obezitate severa, cunoscuta si ca „obezitate morbida”, se defineste ca fiind aproximativ 45,5 kg sau 100% peste greutatea ideala. Aceasta stare este asociata cu dezvoltarea de complicatii care scad speranta de viata, cum ar fi hipertensiune arteriala, diabet, boala coronariana ischemica.

S-au impus numeroase abordari terapeutice la aceasta problema: dieta scazuta in calorii, medicamente, schimbarea comportamentului alimentar si exercitiul fizic. Cu toate acestea, singurul tratament dovedit a fi eficient pe termen lung in gestionarea obezitatii morbide este interventia chirurgicala.

Cauzele obezitatii morbide

Cauzele obezitatii morbide sunt putin cunoscute. Exista, probabil, mai multi factori implicati.La persoanele obeze se modifica nivelul standard de stocare a energiei din cauza unui metabolism scazut, a unui exces caloric sau a unei combinatii din cei doi factori. Exista numeroase date stiintifice care sugereaza ca obezitatea poate fi o caracteristica mostenita.

Obezitate severa este cel mai probabil rezultat al unei combinatii de factori genetici, psihologici, sociali, de mediu si culturali care interactioneaza producand tulburari ale poftei de mancare, cat si de reglare a metabolismului energetic. Obezitate severa, nu pare a fi o simpla lipsa de auto-control a pacientului.

Care sunt optiunile de tratament?

Tratament medical

Metodele non-chirurgicale de pierdere in greutate pentru pacientii cu obezitate severa, cu exceptia unor cazuri rare, nu sunt eficiente pentru perioade lungi de timp. S-a aratat ca la aproape toti pacientii tratati non-chirurgical de obezitate morbida pierderea in greutate a fost recastigata in termen de 5 ani. Desi sunt disponibile numeroase medicamente pentru a induce scaderea in greutate, acestea nu par a avea un rol important in terapie medicala pe termen lung. Medicamentele care reduc pofta de mancare pot duce la o scadere in greutate de 5 pana la 10 kg. Cu toate acestea o data ce medicatia este intrerupta, cresterea in greutate este rapida. Diverse programe de pierdere in greutate asociaza tehnici de modificare comportamentale cu diete calorice si cresterea activitatii fizice.

Tratament chirurgical

Un numar de tehnici chirurgicale adresate obezitatii au fost elaborate in ultimii 40-50 de ani. Operatiile recunoscute de cei mai multi chirurgi includ: gastroplastie verticala bandata, gastric banding (reglabile sau non-reglabile), Roux-en-Y gastric bypass, si procedurile malabsorbtive (diversie biliopancreatica, duodenal switch). Gastroplastia verticala bandata implica realizarea unei mici pungi gastrice ce limiteaza evacuarea in stomacul de mai jos. Punga gastrica este intarita cu o mesa pentru a preveni dilatarea.

Bandarea gastrica laparoscopica presupune plasarea unui benzi de 1,5 cm in jurul partii superioare a stomacului. Aceasta creeaza o mica punga si o gura de evacuare fixa mai mica in restul stomacului. Banda reglabila, care a fost aprobata de catre FDA in iunie 2001, se poate umple cu ser fiziologic. Cand se adauga serul fiziologic gura de evacuare a pungii gastrice se micsoreaza producand o restrictie mai mare incetinand evacuarea acesteia. Procedura de by-pass gastric implica impartirea stomacul si crearea unei mici pungi gastrice. Noua punga gastrica este conectata la intestin subtire la diferite distante realizand un montaj intr-o forma de Y (Roux-en-Y gastric by-pass).

Operatiile malabsorbtive determina pierderi in greutate, prin scaderea absorbtiei de calorii de la nivel intestinal. Aceste operatii implica reducerea dimensiunii stomacului si ocolirea celor mai multe anse intestinale. Alegerea intre diferite proceduri bariatrice implica preferinta chirurgului si luarea in considerare a obiceiurile alimentare ale pacientului.

Care sunt avantajele oferite de chirurgia laparoscopica in tratamentul obezitatii morbide?

  • reducerea durerii post-operatorii
  • scaderea duratei de spitalizare
  • reintegrarea socioprofesionala rapida
  • imbunatatirea cosmetica

Criterii de selectie pentru chirurgia laparoscopica a obezitatii morbide

Urmatoarele criterii de selectie au fost stabilite pentru pacientii cu obezitate morbida:

  1. Pacientii trebuie sa depaseasca greutatea ideala cu aproximativ 45,5 kg sau 100% din greutate corporala ideala.
  2. Pacientii ar trebui sa nu aiba cauze metabolice sau endocrine pentru obezitatea morbida.
  3. Pacientii trebuie sa aiba comorbiditati care ar putea beneficia de pe urma scaderii ponderale. Acestea includ: hipertensiune arteriala, diabet, boli cardiace, probleme respiratorii sau boli pulmonare, apnea de somn (sforait) si artrita.
  4. Pacientul trebuie sa inteleaga pe deplin importanta procedurii chirurgicale propuse, inclusiv riscurile si complicatiile.
  5. Pacientul trebuie sa fie dispus sa fie urmarit de o echipa medicala specializata pe o perioada de mai multi ani.

In unele cazuri, un pacient care nu depaseste cu 45 de kg greutatea ideala sau 100% din greutatea corporeala ideala este un candidat pentru interventia chirurgicala daca are o problema medicala care s-ar putea ameliora prin scaderea in greutate.

Pregatirea preoperatorie

  • O evaluare medicala completa pentru a determina daca esti candidat pentru chirurgia laparoscopica a obezitatii de catre echipa medicala specializata.
  • Evaluarea comportamentului alimentar.
  • O evaluare psihiatrica sau psihologica poate fi necesara pentru a determina capacitatea pacientului de a se adapta la schimbarile de dupa operatie.
  • Consultul specialistilor, cum ar fi cardiolog, endocrinolog sau pneumolog pot fi necesare in functie de starea medicala.
  • Un consimtamantul scris pentru interventii chirurgicale trebuie semnat dupa ce chirurgul trece in revista potentialele riscuri si beneficii ale operatiei.
  • In ziua dinaintea interventiei, veti incepe o dieta cu lichide limpezi.
  • Transfuzii de sange si/sau produse din sange, pot fi necesare in functie de starea dumneavoastra de sanatate.
  • Chirurgul va va solicita golirea colonului si a intestinelor inainte de interventie.
  • Este recomandat sa faceti dus in seara sau dimineata dinaintea operatiuniei.
  • Dupa miezul noptii in noaptea de dinaintea operatiei, ar trebui sa nu beti sau mancati nimic cu exceptia medicamentelor recomandate de chirurg.
  • Medicamente cum ar fi aspirina, anticoagulante orale, medicamente anti-inflamatorii si de vitamina E, vor trebui oprite temporar, pentru cateva zile pana la o saptamana inainte de interventie.
  • Renuntati la fumat.

Cum se practica tratamentul laparoscopic al obezitatii?

Intr-o procedura laparoscopica, chirurgul foloseste mici incizii (0,5-1cm) pentru a intra in abdomen prin trocare (tub ingust prin care se introduc instrumentele).

Laroscopul care este conectat la o mica camera video, este introdusa prin trocar. O imagine este proiectata pe un televizor care confera chirurgului o imagine amplificat a stomacului si a altor organe interne. Ser fac cinci sau sase incizii mici pentru introducera unor instrumente specializate cu care se va efectua operatia.

Intreaga operatie se realizeaza in interiorul abdomenului, dupa insuflarea abdomenului cu dioxid de carbon (CO2).Gazul este indepartat la sfarsitul operatiei.

Ce se intampla in cazul in care operatia nu poate fi efectuata laparoscopic?

Intr-un numar mic de cazuri metoda laparoscopica nu poate fi efectuata. Factorii care pot creste posibilitatea de conversie la „deschis” pot fi proceduri chirurgicale abdominale in antecedente care au determinat aderente, incapacitatea de a vizualiza organele sau probleme de sangerare in timpul operatiei.

Decizia de a efectua deschis operatia este o decizie pe care o va lua chirurgul, fie inainte, fie in timpul operatiei. Cand chirurgul considera ca este mai sigur sa converteasca la o procedura deschisa, aceasta nu este o complicatie, ci mai degraba un semn al unei hotarari chirurgicale intelepte. Decizia de a converti la o procedura deschisa este strict bazata pe siguranta pacientului.

Ziua operatiei

  • De cele mai multe ori este necesara administrarea de medicamente preoperator.
  • Intalnirea cu anestezistul.
  • Operatia, care poate dura mai multe ore, se va desfasura sub anestezie generala (adormit).
  • In urma operatiei veti fi trimis la reanimare pana cand va treziti si veti ramane acolo cel putin 24h.
  • Cei mai multi pacienti necesita mai multe zile de spitalizare.

Care sunt rezultatele asteptate dupa chirurgia laparoscopica a obezitatii?

Pierdere in greutate

Rata de succes pentru pierderea in greutate este raportata ca fiind cu putin mai mare pt gastric by-pass decat pentru sleeve sau gastric banding, dar toate tehnicile au rezultate bune si foarte bune. Cele mai multe studii indica o pierdere in greutate de 40-50% din excesul ponderal pentru bandingul gastric si o pierdere de 65-70% exces ponderal pentru gastric by-pass dupa 1 an. in general, operatiile malabsorbtive atinge o medie de pierdere ponderala de 70-80%, dupa un an. Pierderea in greutate continua in general, pentru toate procedurile 18-24 luni dupa operatie. Sunt intalnite unele cresteri in greutate la aproximativ doi pana la cinci ani dupa operatie.

Efectul interventiei chirurgicale asupra comorbiditatilor asociate

Pierdera ponderala determina o ameliorare a comorbiditatilor, cum ar fi apneea de somn, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala si colesterolul ridicat. Multi pacienti semnaleaza o imbunatatire si a altor aspecte ale vietii psihosociale dupa operatie. Pentru ca abordul laparoscopic se efectueaza intr-un mod similar cu cel deschis, rezultatele pe termen lung par a fi la fel de bune.

Complicatii

Desi interventia este considerata sigura, complicatiile care pot aparea sunt cele caracteristice unei interventii majore.

Rata de mortalitate postoperatorie pentru oricare interventie laparoscopica pentru obezitate este relativ scazuta in seriile de cazuri raportate (mai putin de 2%). Pe de alta parte, complicatiile, cum ar fi infectia sau dehiscenta plagii, abcese, fistule ale liniei de steplare, perforatii intestinale, obstructii intestinale, ulceratii, probleme pulmonare si tromboza venoasa profunda se pot intalni pana la un procent de 10% sau mai mult. in perioada postoperatorie pot aparea alte probleme care pot necesita alte interventii chirurgicale (dilatatia de punga, persistenta varsaturii, pirozis sau esecul de a pierde in greutate). Sansele de complicatii dupa chirurgia secundara sunt mai mari decat dupa prima operatie.

Litiaza biliara este o patologie frecvent intalnita la pacientii cu obezitate morbida. Simptomele se pot accentua odata cu pierderea in greutate. Multi medici recomanda pacientilor, fie tratamentul medical (Actigall sau URSO), fie ablatia veziculei biliare in momentul operatiei. Acest lucru ar trebui sa fie discutat de pacient cu medicul chirurg.

Dupa gastric bypass deficientele nutritionale de vitamina B-12, folat si de fier pot sa apara. Utilizarea suplimentelor de vitamine si substante nutritive pot preveni aceste deficiente. O alta tulburare potentiala a by-passului gastric poate fi „Sindromul de dumping”. Durerile abdominale, crampele, transpiratiile sau diareea pot caracteriza acest sindrom care apare dupa consumul de bauturi si produse alimentare cu continut mare in glucide. Evitarea consumului ridicat de glucoza poate preveni aceste simptome. Diareea sau „scaunele moi” pot fi, de asemenea, comune dupa interventiile malabsorbtive in functie de aportul de grasimi din alimente.

Femeile care devin gravide dupa oricare din aceste proceduri de chirurgie bariatrica au nevoie de o atentie speciala din partea echipei medicale. In general, frecventa complicatiilor dupa abordul laparoscopic este mai mica sau egala cu cele ale chirurgiei conventionale. Dupa interventiile pentru obezitate, pacientii trebuie sa se „re-obisnuiasca” si sa se adapteze la efectele unui organism cu o imagine schimbata.

Perioada postoperatorie

De obicei, veti ramane in spital aproximativ 3 zile dupa o procedura laparoscopica. Posibil sa aveti o sonda nazo-gastrica care nu permite consumul de mancare sau bauturi pana cand este scoasa. Ar trebui sa va ridicati la marginea patului si sa va mobilizati in urmatoarea zi dupa operatie. Va trebui sa participati la exercitii de respiratie. Veti primi medicatie pentru durere la nevoie.

La a doua zi de la operatie este necesar un control radiologic al stomacului. Este util pentru chirurg sa stie daca linia de steplare de pe stomac este bine inainte de a permite consumul de alimente. Daca nu exista fistula sau obstructie la acest nivel(de obicei) se va permite consumul de 30 ml de lichide la fiecare ora. Volumul de lichid baut va fi marit treptat. Unii chirurgi va vor permite consumul de mancare pentru copii sau produse alimentare de tip „piure”. Se va ramane pe un regim alimentar de lichide sau de piure pana cand medicul dumneavoastra va evalueaza la aproximativ 1-2 saptamani dupa ce mergeti acasa.

Pacientii sunt incurajati sa mearga si sa faca activitati fizice usoare. Este important de a continua exercitiile respiratorii si acasa dupa operatie. Durerea dupa chirurgia laparoscopica este, in general, usoara desi unii pacienti pot necesita medicatie impotriva durerii. La prima vizita dupa operatie chirurgul va discuta cu dumneavoastra orice modificari dietetice.

Dupa operatie, este important sa urmati sfatul medicului dumneavoastra. Desi multi oameni se simt bine in doar cateva zile, amintiti-va ca organismul dumneavoastra are nevoie de timp pentru a se vindeca. Probabil ca veti fi in stare sa va intoarceti la cele mai multe din activitatile dvs. normale (dusul, condusul, mersul pe jos, exercitiul fizic usor) in una sau doua saptamani de la interventie. Ar trebui sa sunati si sa programati o vizita la chirurgul dumneavoastra la 2 saptamani de la operatie.

Cand sa sunati medicul?

  • Febra persistenta peste 39 C
  • Hemoragie
  • Durere abdominala
  • Persistenta greturilor sau varsaturilor
  • Frisoane
  • Tuse persistenta si lipsa de aer
  • Dificultati de inghitire care nu dispar in termen de cateva saptamani
  • Durerea sau tumefierea gambelor …