Latest Entries »

http://forum.7p.ro/Serial-desene-animate—Copiii-de-la-camera-402.aspx?g=posts&t=7904

http://www.desene-animate-online.net/iggy-arbuckle/o-zi-minunata-video_60deecf9e.html

http://www.peteava.ro/browse/categoria/102

vizionare plăcută

         Cu totii cred ca ne gandim deja la vacanta. Cu un buget mai mare sau mai mic, tot ne dorim sa evadam din mizeria unui oras galagios, prafuit si plin de griji. Fie ca alegem un sejur in Grecia la oferta “Merg 2 si plateste 1”, fie ca alegem Bulgaria sau Croatia, ori ne tin buzunarele sa poposim pe meleaguri mai exotice, gandul urmator este cum facem sa vedem cat mai multe locuri si sa folosim in mod eficient timpul si banii.

Unii dintre noi prefera mijloacele de transport in comun, mersul pe jos sau inchiriaza ATV-uri, scutere sau biciclete. Insa si inchirierea unei masini se afla printre optiuni. O masina iti ofera independenta si posibilitatea de a ajunge aproape oriunde fara sa irosesti timp, chiar si bani. Eu, de exemplu, voi pleca pe o insula pe care e mai ieftin si mai eficient sa inchiriez o masina – aproximativ 22 de euro pe zi – decat sa iau un taxi, care numai pentru un drum mi-ar scoate din portofel aceeasi suma.

Desigur ca inchirierea unei masini poate fi cu dus si intors.

Inchirierea unei masini in strainatate nu este intotdeauna cel mai placut start pentru o vacanta. In primul rand, se intampla sa stai la coada pentru a solicita o masina, apoi esti confruntat cu un contract destul de confuz. Si te intrebi: de ce nu pot companiile de inchirieri auto sa faca viata mai simpla pentru clientii lor, mai ales ca acestia sunt acolo pentru relaxare? Dar pana o vor face, iata trei lucruri de care trebuie sa fim constienti inainte de a semna pe linia punctata.

1.Probabil ca nu vei primi masina pe care ai rezervat-o

Firmele de inchiriere te oferteaza cu un tip de masina, dar nu garanteaza nici un model anume, iar daca faci rezervarea pe internet din dorinta de a fi sigur ca te va astepta masina selectata, ar trebui sa ai in vedere ca acest lucru nu se va intampla. Mie mi s-a intamplat asta cand am plecat in Franta si am rezervat o masina pe internet pentru a o prelua in aeroport cand ajung, insa nu mica mi-a fost mirarea cand mi-au zis ca nu mai este disponibila, “dar imi ofera alta din aceeasi clasa”. A! Iar daca masina va fi condusa de doua persoane, se poate percepe o taxa suplimentara pentru al doilea sofer. Mai bine “tacem si filosof ramanem”.

2.S-ar putea sa asteptati o vreme pana s-o puteti lua

Acest lucru se poate intampla daca faceti rezervarea prin intermediul unei companii aeriene, pentru ca si ceilalti pasageri este posibil sa fi procedat la fel. Incercati sa va ridicati bagajele repede sau sa trimiteti un camarad sa ia masina, inainte chiar ca bagajele de cala sa soseasca. In felul acesta evitati sa stati la coada pentru a semna contractul de inchiriere si pentru a lua masina.

3.Rezervarea ta “full-inclusive” s-ar putea sa nu fie atat de “completa” pe cat suna

Este posibil sa platesti mai mult cand ajungi fata in fata cu cel care iti inchiriaza masina, asta pentru a evita o plata extra-charge in cazul in care lovesti masina. Deci, practic, o asigurare. Daca faci greseala sa alegi cea mai ieftina oferta, te poti trezi ca, in caz de accident sau furt, ar trebui sa platesti din buzunar sute sau chiar mii de euro. Pe langa pretul inchirierii propriu-zise, operatorii mai blocheaza pe card o alta suma, drept garantie; acesti bani pot ramane blocati chiar si pentru doua saptamani.

In general, este bine sa alegem firme mici pentru a inchiria o masina, pentru ca stii exact ce vei lua. Plus ca, fiind vorba de concurenta, poti negocia un pret la fata locului si ai sanse mari sa obtii un deal foarte bun, mai ales in extra-sezon.

Bineinteles ca pot aparea si alte neajunsuri si nemultumiri, chiar va invit sa ni le impartasiti pentru a invata din ele.

Din fericire, formularele ce trebuie completate la inchiriere, sunt in limba engleza si, citind cu atentie, poti observa eventualele capcane.

Si nu uita sa verifici masina inainte de a-ti da semnatura!

INFECŢIA CONGENITALĂ CU CITOMEGALOVIRUS

Infecţia cu virus citomegalic (CMV) din familia Herpesviridae este cea mai frecventă afecţiune antenatală de cauză virală. Incidenţa infecţiei cu citomegalovirus variază de la 0,2 la 2,2% nou-născuţi vii (Stagno şi Whitley, 1985). Însă numai 10% din nou-născuţii infestaţi sunt simptomatici la naştere. De la 5 la 15% din nou-născuţii simptomatici vor prezenta complicaţii neurologice pe parcursul primilor 2 ani de viaţă.

            Infecţia maternă primară, depistată la 1,2% gravide cauzează infectarea fătului în numai 40% cazuri prin mecanism transplacentar. Perioada de susceptibilitate maximă este între 4-24 săptămîni de gestaţie. Infecţia maternă este cel mai frecvent asimptomatică, poate fi suspectată în caz de sindrom de mononucleoză infecţioasă seronegativă sau seroconversie în cursul gravidităţii. Viruria este depistată la 11,4% gravide (G.Nankorvis, 1984), iar la 86,3% sunt evidenţiaţi anticorpi specifici. Este posibilă infectarea nou-născutului în cursul travaliului sau a transfuziilor de sânge.

            CV are afinitate faţă de celulele germinative periventriculare, unde cel mai frecvent se localizează necrozele şi calcifierile cerebraleIncluziuni citomegalice sunt frecvent depistate în celulele gliale şi ocazional în neuroni.

            În conformitate cu datele autopsiei copiilor decedaţi în urma infecţiei cu CMV s-au relevat celule citomegalice în glandele salivare (85%), plămâni (60%), rinichi (56%), intestin (29%), ficat (24%), suprarenale (13%), pancreas (10%), encefal (3%) ş.a.

            Este descrisă infecţia cu CMV la pacienţi imunodepimaţi şi nou-născuţii prematuri cu encefalită microglială nodulară a trunchiului cerebral, cerebelului şi emisferelor cerebrale. Sunt frecvent depistate şi malformaţii corticale, în special  polimicrogiria.

Manifestările clinice ale infecţiei cu CMV pot debuta în perioada neonatală sau în primele luni de viaţă. Nou-născuţii afectaţi  sunt deseori prematuri şi mici în raport cu vârsta de gestaţie. Este caracteristică hepatosplenomegalia, microcefalia, hiperbilirubinemia şi trombocitopenia cu peteşii. Este înaltă letalitatea neonatală a acestor copii, 90% din supravieţuitori au sechele cu retard mental, convulsii, microcefalie şi corioretinită. La 5-15% din nou-născuţii infectaţi asimptomatici la naştere se va depista ulterior surditate neuro-senzorială, în 50% bilaterală, deseori progresivă; microcefalie, retard mental şi tulburări de învăţare. Hidrocefalia este diagnosticată rar. La USG pot fi diagnosticate chisturi subependimale. Progresia postnatală poate cauza dezvoltarea encefalomalaciei multichistice. 

            Diagnosticul va fi certificat prin depistarea celulelor citomegalice în urină, salivă; depistarea calcifierilor periventriculare; determinarea anticorpilor IgM specifici în reacţia de fixare a complementului, de neutralizare şi reacţia de hemaglutinare indirectă.

            Tratamentul etiologic specific include preparatele anticitomegalice:

            1.Ganciclovir – 5 mg/kg e/v în perfuzie o dată la 12 ore timp de 14-30 zile.

            2. Foscarnet – 60 mg/kg e/v în perfuzie din 8 în 8 ore timp de 14 zile.

TOXOPLAZMOZA CONGENITALĂ

Toxoplazmoza congenitală este provocată de un protozoar de formă semilunară, numit Toxoplasma gondii. Prin frecvenţa şi severitatea efectelor, toxoplazmoza este o problemă majoră de sănătate publică, atât în ţările dezvoltate, cât şi în cele subdezvoltate. Rezervorul major al infecţiei este pisica. Infectarea poate avea loc prin contact direct, în urma ingestiei legumelor şi fructelor infestate sau a cărnii insuficient preparate termic. Infecţia mamei este în 85% cazuri inaparentă, sau se poate manifesta prin subfebrilitate şi adenopatii. Parazitul este transmis transplacentar. Riscul de contaminare este de 20% în cursul trimestrelor I şi II şi 65% în cursul trimestrului III.  Tabloul clinic cel mai grav se produce în caz de infectare în luna a 2-a şi a 5-a de gestaţie.

Anatomie patologică: în creier apar apar micronecroze cu focare de ramolisment sur, depozitarea sărurilor de calciu, ependimită granulară, ce va provoca stenoza apeductului Sylvius cu hidrocefalie, arii granulomatoase corticale şi meningiene.

Se afectează deasemenea retina şi corpul ciliar, apare inflamaţie, necroză; în perioada cronică: atrofie secundară a nervului optic.

     Toxoplazmoza congenitală realizează tablouri clinice diferite în funcţie de momentul infecţiei. Se descriu trei forme:

  1. Forma neonatală severă se caracterizează prin afectare sistemică cu tablou clinic de septicemie neonatală cu hepatosplenomegalie, febră, purpură. Afectarea sistemului nervos central se manifestă prin hidrocefalie progresivă, simptome neurologice diverse, epilepsie rebelă, retard neuro-psihic. La fundul de ochi – corioretinită pigmentară. Radiografia craniului demonstrează calcifieri craniene diseminate şi periventriculare. În LCR – proteinorahie şi limfocitoză.
  2. Forma sugarului debutează în primele luni de viaţă şi este mai puţin severă. Simptomul de bază este corioretinita. Pe parcurs se pot asocia alte simptome neurologice diverse, retard în dezvoltarea neuro-psihică, microcefalie. Sunt prezente calcifierile intracraniene şi modificările menţionate în LCR.
  3. Infecţia subclinică este cea mai frecventă formă de toxoplazmoză congenitală. Apare în contaminarea tardivă. Poate fi asimptomatică sau se poate manifesta prin corioretinită şi surditate cu debut tardiv până în perioada adolescenţei.

În concluzie, trada caracteristică, specifică toxoplasmozei, este: hidrocefalia, corioretinita şi calcifierile cerebrale la radiografie.

Diagnosticul este stabilit în baza reacţiilor serologice cu depistarea anticorpilor specifici IgM şi IgG. Trebuie de luat în consideraţie, că anticorpii materni transmişi la copil pot persista până la 6 luni.

            Tratamentul trebuie insitituit cât mai precoce posibil şi trebuie să dureze cel puţin 1 an de zile; se aplică chiar şi în formele subclinice de toxoplazmoză pentru a evita progresarea şi agravarea leziunilor SNC, orbirea sau surditatea în primii ani de viaţă.

            În caz de infecţie maternă primară, depistată prin determinări serologice sistematice se aplică tratament cu Spiramicină.

            Tratamentul copilului bolnav include Pzrimethamină 0,5-1 mg/kg/zi şi Sulphadiazine 50 mg/kg/zi, cure de 1-2 luni, alternând cu Spiramicină 1-2 luni, 3-4 cure timp de 1 ani de zile. Se asociază acid folic pentru prevenirea depresiei medulare. Este indicată corticoterapia pentru reducerea procesului inflamator productiv, a riscului coroiditei secundare şi limitarea leziunilor cerebrale.

RUBEOLA CONGENITALĂ

 

            Virusul rubeolic este extrem de contagios în caz de infectare în termeni precoce: embriopatia apare în 80%  în primele 12 săptămâni, peste 50% la 13-14 săptămâni şi 25% la sfârşitul trimestrului II de gestaţie. În trimestrul III afectarea fetală este rară. Infecţia din primul trimestru va provoca malformaţii variate cu afectarea preponderentă a SNC, cordului şi a vaselor sanguine, precum şi a ochilor. Infecţiile din trimestrul II vor provoca retard mental, epilepsie. Infecţia rubeolică congenitală poate persista luni şi ani de zile după naştere şi se poate reactiva, realizând tabloul clinic de panencefalită sclerozantă subacută rubeolică, asemănătoare celei provocate de virusul rugeolic.

Anatomie patologică. Virusul inhibă proliferarea celulară, astfel duce la reducerea greutăţii creierului, provoacă leziuni vasculare degenerative, infiltrate mononucleare şi leptomeninge şi spaţiile perivasculare.

Tabloul clinic. Sunt prezente semne de meningoencefalită, asociate cu malformaţii cardiace, microoftalmie, cataractă, corioretinită, surditate de percepţie; uneori se asociază hepatosplenomegalia, trombocitopenie, icter. La examenul LCR depistăm proteinorahie şi pleiocitoză mononucleară. Consecinţele sunt severe: microcefalie, retard psiho-motor, epilepsie, orbire, surditate.

            Diagnosticul se confirmă în urma depistării în ser a IgM antirubeolice  la naştere.

            Tratament specific nu există. Se instituie precoce tratamentul de recuperare.

            În scopuri preventive este indicată vaccinarea fetelor contra rubeolei.

SIFILISUL CONGENITAL

            Fătul poate fi infectat în toată perioadele sarcinii. Poate avea loc avort spontan, leziuni meningovasculare şi parenchimatoase, precum şi leziuni degenerative, cerebrale şi cerebeloase.

            Sifilisul terţiar ca urmare a sifilisului congenital se menifestă prin apariţia peste mulţi ani după naştere a paraliziei juvenile cu spasticitate, semne cerebeloase, demenţă, atrofie optică, surditate, stigmate sifilitice de tipul dinţilor Hutchinson, nas în şa, tibia în sabie. Diagnosticul se face prin folosirea testelor serologice, în primul rând testul clasic Wasserman.

                                      Stările comatoase

Coma se defineşte ca o pierdere prelungită a conştienţei şi vigelenţei (stării de veghe) ce se manifestă prin absenţa răspunsului adaptativ la stimulenţi externi sau interni. În formele grave coma se asociază cu tulburări vegetative. Respiraţia şi circulaţia de regulă sunt păstrate.Ca aspect exterior pacientul în stare comatoasăpare să doarmă dar nu poate fi trezit.

Conştienţa este orientarea în timp, spaţiu şi propria persoană. Ea necesită o vigilenţă normală şi o bună integrare corticală a aferenţelor senzoriale.

Conştienţa din punct de vedere fiziologic include două componente: procesul de activare şi conţinutul conştienţei(perceperea conştientă a lumii externe şi interne). Conţinutul conştienţei este determinat de ansamblurile şi contururile neuronale extrem de complexe ale scoarţei cerebrale. Activarea este un proces mai simplu. Ea este asigurată de o reţea difuză de nuclee şi căi conductoare, localizate în trunchi şi mezencefal. Prin nucleele talamice(……), aşa numita parte activatoare a formaţiunii reticulare, care se proiectază pe toate zonele scoarţei cerebrale…

Activarea scoarţei de către formaţiunea reticulară include mecanismele corticale ale conţtienţei. Există trei mecanisme de tulburare a conştienţei:

1)    Leziune difuză şi bilaterală a scoarţei cerebrale duce la tulburări de conştienţă în pofida păstrării mecanismelor de activare (de exemplu în cazul statusului vegetativ). Mai frecvent aceasta se observă la hipoxia cerebrală, de exemplu în cazul unui stop cardiac.

2)    Leziunea trunchiului cerebral ce condiţionează afectarea formaţiunii reticulare duce la reducerea nivelului de veghe şi apariţia unui somn patologic.

Mai frecvente sunt cazurile următoare:

  • leziune primară (de exemplu ictus în zona mezencefalică)
  • leziuni secundare la deplasarea structurilor intracerebraleîn cazul angajării temporo-tentoriale sau cerebeloase ( vezi desenul Nr.  ).

Compresia trunchiului comprimă vasele – cauză frecventă a leziunilor grave trunculare ( ischemie sau hemoragii).

3)    Combinarea leziunilor trunculare şi corticale bilaterale se întîlneşte de regulă la otrăviri şi encefalopatii metabolice.

Suferinţa căilor nervoase ce provoacă tulburările de conştienţă cel mai frecvent este legată de un proces multifactorial ce rezultă din:

  • Un proces difuz sau sau multifocar ce influenţează metabolismul neuronal (anoxie, tulburări metabolice, intoxicaţii);
  • Leziuni structurale ce afectează selectiv partea ascendentă a formaţiunii reticulare sau difuz emisferele cerebrale
  • Repercusiunea la distanşă a unui focar lezional asupra structurilor axiale prin intermediul unei hipertensiuni intracraniene (HIC).

HIC care poate fi determinat de diverse cauze , precum şi edemul cerebral joacă un rolextrem de important în apariţia stării comatoase.

  • Angajarea, adică deplasarea ţesutului cerebral în conformitate cu gradientul de presiune, poate fi o complicaţie a HIC, ce condiţionează frecvent o comă prin compresia mecanică a creerului , cel mai frecvent a trunchiului cerebral.
  • Factorul circulator (ischemii, hemoragii cerebrale) joacă un rol important în dezvoltarea tulburărilor de conştienţă.

Diagnosticul profunzimii stărilor comatoase

În faţa unui bolnav comatos medicul are de rezolvat o ecuaţie clinico-diagnostică cumai multe necunoscute. Răspunsul la următoarele întrebări are importanţă decisivă în majoritatea cazurilor pentru soarta pacientului.

1)      Este aceasta oare o comă organică sau pseudocomă (funcţională, psihogenă, areactivitate psihogenă).

2)      În cazul unei come organice este vorba de un proces difuz (coma metabolică) sau de un proces local, de focar (coma neurogenă)?

3)      Etiologia stării comatoase.

Examenul clinic al pacientului comatos

Anamneza uneori poate fi incompletă sau absentă. Informaţia despre traumatismele şi maladiile somatice şi psihice ale pacientului, consumul de medicamnete, drogurilor, alcoolului este utilă.

Examenul clinic somatic. Primele gesturi medicale vor fi orientate spre estimarea funcţiilor vitale (respiraţia, sistemul cardiovascular, temperatura) ale pacientului şi reglarea lor imediată în caz de necesitate pînă a termina examenul detaliat ulterior. Inspecţia pielii (semne de traume, de maladii cronice hepatice sau renale , manifestări cutanate ale  maladiilor infecţioase, semne de infecţii, etc.), a capului, redoarea cefei, examenul cutiei toracice, a abdomenului, membrelor etc.-pot furniza date importante pentru diagnostic. Mirosul din gură poate sugera o maladie hepatică, renală sau o intoxicaţie alcoolică sau o cetoacidoză.

Examenul neurologic va fi efectuat în concordanţă cu următorul algoritm:

Poziţia şi aspectul exterior al pacientului. Poziţia orizontală identică cu cea a unui om ce doarme ne poate indica o comă superficială, mai ales dacă unele reflexe (stărnutatul, căscatul) fiind păstrate. Ochii deschisi şi gura căscată din contra sugerează o comă profundă.

Diagnosticul profunzimii stărilor comatoase

Mollaret şi Gonlon, Bogolepov au descris 4 grade de profunzime a comei.Criteriile de apreciere a profunzimii comei în mod descriptiv au fost constituite în concordanţă cu funcţiile de relaţie, starea funcţiilor vegetative şi a sferei reflectorii.

Coma I (coma vigilă). Bolnavul este inert, absent, areactiv. Dar stimulenţii dureroşi şi uneori verbali îl pot trezi. De regulă tulburări de reflexe nu se constată.

Coma II (coma tipică). Pacientul nu mai poate fi trezit, dar funcţiile vegetative vitale (respiraţia, circulaţia, termoreglarea) sunt păstrate.

Coma III (coma carus). La imposibilitatea de contact cu pacientul se mai adaogă şi tulburări vegetative importante de nivel truncular: dereglării respiratorii şi circulatorii, dereglări ale temperaturii corporale.

Coma IV(coma depăşită, terminală,atonică). Suprimarea funcţiilor vegetative (cardiovasculare, respiratorii, de termoreglare) şi motorii (atonie şi areflexie totală) este exprimată maximal. Se constată midriază bilaterală, EEG- linişte electrică,. Menţinerea vieţii acestei stări ireversibile poate fi doar prin mijloace artificiale.

Un concept mai recent de estimare cantitativă a profunzimii comei , care a devenit un instrument practic cotidian clinic este scala Glasgow (Jennett şi Teasdali). El este construit pe aprecierea cantitativă a 3 răspunsuri esenţiale (deschiderea ochilor, cel verbal şi al motilităţii membrelor) la comenzi verbale, zgomote şi stimuli dureroşi.

 

Deschiderea ochilor (O)

Spontană:

După o comandă cu voce înaltă:

Indusă printr-o stimulare dureroasă:

Răspuns absent:

4

 

3

 

2

1

 

Răspuns verbal (V) Orientat:

Confuz, dezorientat:

Propoziţii incoerente:

Sunete neinteligibile:

Răspuns absent:

5

4

3

2

1

Răspuns motor (M) Adaptat ordinului:

Localizat:

Prin retragere:

Prin flexie la durere (rigiditate de decorticare):

Prin extenzie la durere (rigiditate de decerebrare):

Absenţa răspunsului:

6

5

4

 

3

 

2

1

Scor total O+V+M

Stare de conştienţă: 15

Somnolenţă: 13-14

Obnubilare (sopor, stupoare):  9-12

Comă: 4-8

Moarte cerebrală: 3

Respiraţia uneori poate indica atît localizarea procesului cît şi cauza lui.

  • În cazul respiraţiei Chein-Stokes (perioadele de hiperventilaţie se alternează cu apnee) leziunile sunt bilaterale în profunzimea emisferelorşi nucleilor bazali sau în zona rostralăa trunchiului. Mai frecvent respiraţia Chein- Stokes o întîlnim în cadrul maladiilor somatice (insuficienţă cardiacă gravă).
  • Hiperventilaţia centrală neurogenă- respiraţie ritmică şi profundă (frecvenţa în jurul a 25 pe minut), care este un indicator nefavorabil al comei. De exclus acidoza metabilică, alcaloza respiratorie,şi hipoxemia.
  • Respiraţia apneică se manifestă printr-o inspiraţie profundă cu reţinerea ulterioară a respiraţiei (“spasm de inspiraţie”). Ea poate fi urmată de respiraţie Biot-respiraţie ritmică frecventă alternată de perioade de apnee. Aceste doua tipuri de respiraţie sunt cauzate de leziunile protuberanţei.
  • Respiraţia haotică ne vorbeşte de leziunea madulei oblongata.

Poziţia capului şi ochilor

În fiecare emisferă a creerului sunt situaţi centrii responsabili de mişcările concomitente ale capului şi ochilor ăn partea  pusă emisferei date. La afectarea unei emisfere predomină influenţaemisferei opuse, care provoacă devierea capului şi globilor oculari spre emisfera suferindă. Leziunile puntei lui Varoli din contra duc la devierea ochilor de la focar, adică în direcţia hemiparezei.

Pupilele

Se examinează dimensiunile, forma pupilelor, reacţiile fotopupilare directe şi indirecte, simetria pupilelor.

  • Daca pupilele sunt de dimensiuni medii (3-5mm.) şi nu reacţionează la lumină-e vorba de leziunea mezencefalului.
  • Prezenţa reacţiei fotopupilare (indicator al integrităţii mezencefalului) la pacientul în comă profundă cu absenţa reacţiilor corneene şi a mişcărilor globilor oculari sugerează o comă metabolică (de exemplu hipogkicemia) sau o eventuală otrăvire (în special barbiturică).
  • Midriaza unilaterală cu absenţa reacţiei fotopupilare la pacientul comatos ne vorbeşte desptre compresia nervului oculomotor condiţionat de angajarea temporo-tentorială.
  • Mioza bilaterală asociată cu lipsa reacţiilor pupilare la lumină , ne indică afectarea punţii lui Varoli (ictus ischemic sau hemoragic). Mioza bilaterală pronunţată (punctiformă) asociată cu păstrarea reacţiilor fotopupilare poate fi un marker al supradozării narcoticilor sau pilocarpinei. În aceste cazuri se utilizează lupta pentru estimarea reacţiilor pupilare.

Motilitatea oculară

Fenomenul ochilor de păpuşă se realizează prin rotaţia pasivă rapidă a capului pacientului în comă în plan orizontal şi vertical (este contraindicată la suspiciu de fracturi ale vertebrelor cervicale). Daca ochii se mişcă în partea opusă în raport cu mişcarea capului (proba pozitivă) atunci reflexul vestibulo-ocular este păstrat. Dacăochii rămin nemişcaţi (proba negativă) la efectuarea probei, aceasta ne sugerează o leziune a protuberanţei sau mezencefalului.. Proba mai poate fi negativă şi la intoxicaţii cu barbiturice.

Motilitatea

  • În cazul unui acces epileptic pot fi mişcări localizate sau generalizate.
  • Mioclonia şi asterixis-ul sunt semne elocvente ale unei come metabolice (hipoxie, uremie, insuficienţă hepatică).
  • Rigiditatea prin decerebrare (extenzia membrelor superioare şi inferioare) indică afectarea rostrală a trunchiului, iar rigiditatea prin decorticare (flexia miinilor şi extenzia picioarelor) sugerează o leziune în profunzimea emisferelor.

Toate fenomenele neurologice scoase în evidenţă la un pacient comatos ne pot adesea da un răspuns la două întrebari esenţiale: este oare starea comatoasă condiţionată de o leziune primară a creerului (coma neurogenă) sau secundară(metabolică) şi care sunt structurile cerebrale afectate.

                 Stările pseudocomatoase

Un diagnostic difereţial presupune excluderea tulburărilor de conştienţă care eventual pot fi confundate cu stările comatoase.

 1. Starea confuzională se caracterizează prin reducerea nivelului de vigilenţă, a atenţiei, incoerenţă în gindire, tulburări de orientare în timp şi spaţiu şi propria persoană. Mai frecvent pacientul este inhibat, pasiv, uneori somnolent, somnul este perturbat. Cauzele cele mai frecvente sunt: intoxicaţia, hipoxia, trauma creerului, demenţa, excitare emoţională excesivă. Supradozarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive triciclice, preparatele levodopei ş.a. sunt situaţiile clinice din cele mai frecvente.

 2. Areactiviteatea de origine  psihogenă şi simularea.

Diagnosticul de comă psihogenă printr-un mecanism de conversie isterică sau simulare conştientă se cere  a fi prudent şi fondat pe argumente convingătoare: circumstanţele de debut, rezistenţa la deschiderea ochilor, clipire la manevre de ameninţare, evitarea lovirii feţei la proba cu ridicarea mîinilor şi lăsarea lor bruscă să cadă la nivelul feţei, absenţa tulburărilor clinice abiective, semnelor neurologice, modificărilor EEG. Stări similare mai pot fi întîlnite în stările de depresie, catatonie.

3. Mutismul akinetic rezultă dintr-o leziune frontală bilaterală sau hidrocefalee acută sau o leziune a formaţiei reticulare mezencefalice. Pacientul este vigil, mut şi imobil. Mişcările oculare sunt păstrate.

4. Deaferentarea motorie (locked-in syndrome) este o leziune protuberanţială de regulă prin tromboza a. bazilare sau în cazul mielinozei centrale. Pacientul este în conştienţă în pofida unei tetraplegii, diplegii faciale, unei paralizii labio-gloso-faringo-laringeană şi o paralizie a lateralităţii privirii. Comunicarea se realizează prin clipire şi mişcări a globilor oculari pe verticală.

5. Starea vegetativă. Moartea neocorticală. Stare , care poate apărea la ieşirea din comă, cînd toate funcţiile psihice sunt pierdute iar cele vegetative sunt păstrate. Ciclul veghe-somn, respiraţia, activitatea cardiacă, deglutiţia, masticarea, reacţiile pupilare sunt păstrate. Dacă starea vegetativă durează mai mult de 2-4 săptămîni, ea se consideră ireversibilă.

Starea vegetativă (“moartea vie”) ridică probleme importante de bioetică, ţinînd cont de faptul că criteriile morţii cerebrale cînd poate fi aplicată dispoziţia “nu resuscitaţi” sunt discutabile pînă în prezent.

                                      Cauzele comei

Etiologia stărilor comatoase este diversă, dar cauzele concrete sunt multiple. Este util de memorizat 7 cauze mai frecvente, ce condiţionează stările comatoase.

Tabelul 1.2: Şapte cauze ale comei

(M. Donaghy,1977)

Nr. Factori etiologici
1. Otrăvire, alcool.
2. Leziuni ale capului (contussion, hematom subdural, extradural)
3. Ictus ( hemoragie subarahnoidiană, ictus întins ischemic sau hemoragic)
4. Status epileptic (convulsiv sau non-convulsiv)
5. Tulburări metabolice (diabetice, uremice, hepatice)
6. Infecţii (meningite, encefalite)
7. Anoxii (pneumonie, encefalopatie hipoxico-hipotensivă)

Investigaţii pentru elucidarea etiologiei stării comatoase

E necesar de menţionat ca orice comă este cauzată fie de o leziune neurologică (comă primară) asociată cu semne neurologice de focar, fie de o atingere metabolică sau toxică (comă secundară), care mai frecvent prezintă semne neirologice simetrice.

Cauzele comelor fiind numeroase este important de a le scoate în evidenţă  în primul rînd pe cele , care cer o terapie de urgenţă specifică, terapie care poate în majoritatea cazurilor salva pacientul.

Come reversibile:

  • Hipogkicemia
  • Meningita şi meningoencefalita
  • Hematomul extra- şi subdural (mai frecvent intr-un context traumatic)

Anamneza este un element capital în cercetarea etiologică.

Interogatoriul anturajului pacientului , serviciului de urgenţă, medicului de familie, vor scoate în evidenţă următoarele:

1. Antecedente personale neurologice (comiţialitatea), psihiatrice, cardiovasculare (hipertensiune arterială), prezenţa diabetului zaharat,maladiei hepatice, etilismului, toxicomaniei.

2. Contextul preexistent comei:infecţia, expoziţia la factori toxici, suspiciu la traumatism.â modul de instalare al comei:

  • Brutal (des o maladie neurologică) sau insidios (tulburare metabolică sau toxică)
  • Adesea după o perioadă după un eisod traumatic (hematom intracranian)
  • Precedată sau nu de manifestări clinice în special neurologice: deficit motor ori senzitiv, cefalee, convulsii, tulburări de comportament, limbaj, tulburări vizuale, de echilibru, etc…
  • Traumatismul realizat de pacient pînă la comă.

Examenul neurologic scoate în evidenţă semne ce pot vorbi de o leziune focală.

  1. Semne de lateralizare neurologică:
  • Răspunsul motor al mimicii faciale sau al membrelor la stimulenţi algici poate releva o asimetrie a reacţiei motorii.
  • Tonusul muscular este vizibil la ridicarea simetrică ale membrelor cu lăsarea lor şi cădearea mai rapidă a membrului hipotonic.
  • Examenul reflexelor osteotendinoase (asimetrie reflectorie)
  • Examenul reflexelor cutanate (semnul babinski)
  • Examenul globilor oculari, pupilelor, reflexelor corneene
  1. Semne meningiene (redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinschi, etc…)
  2. Semne ce ar indica o comiţialitate:
  • Crize convulsive generalizate, spasme tonice, secuse oculo-palpebrale.
  • Muşcături a limbii şi mucoaselor cavităţii bucale.
  1. Examenul somatic detaliat.

Etiologiile principale ale stărilor comatoase

  1. 1.     Coma febrilă. După eliminarea hipoglicemiei şi al uni hematom intracranian (cu o eventuală sancţie a neurochirurgului) coma febrilă este prima problemă discutată în legatură cu urgenţa pe care ea o impune.
  2. 2.     Meningita bacteriană comatoasă sepoate manifesta uneori fărăsemne meningiene evidente:noţiunea de un sindrom infecţios acut la un pacient comatos asociat cu sau fără alte semne infecţioase cere efectuarea unei puncţii lombare asociată cu o hemocultură.În caz de lichid purulent, prezenţa semnelor cutanate (purpură), a porţilor de intrare ainfecţiei (otită, pneumonie, etc…) se inişiază urgent o antibioticoterapie orientată la adult spre germenii etiologici (memingococ, pneumococ sau listeria). Meningita tuberculoasă este de regulă precedată de o perioadp simptomatică de mai multe zile înainte de a se complica cu o stare comatoasă.

Existenţa semnelor de focar la un pacient în coma febrilă este o indicaţie impetuoasa pentru un scaner cerebral.

  1. Meningoencefalita herpetică se cere a fi evocată daca coma a fost precedată de manifestări clinice temporare (halucinaţii), crize convulsive. LCR demonstrează modificări nespecifice fără hipoglicorahie. Aciclovirul este indicat fără întîrziere. EEG şi RMN pot arăta chiar în perioada precoce semne de atingere temporală, spre deosebire de CT care poate scoate în evidenţă modificări patologice doar peste cîteva zile.
  2. Coma la pacienţii cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) seropoziv poate fi condiţionată cel mai frecvent de toxoplasmoză şi criptococoză neuitînd de alte etiologii în special tuberculoza.
  3. 5.     Abcesul cerbral care evoluiază spre o stare comatoasă este adesea precedat de o “istorie tumorală” cu semne de focar în prim plan şi manifestări infecţioase în plan secund. Scanerul confirmă diagnosticul şi ulterior poate fi tratat printr-o puncţie neurochirurgicală a abcesului.

Coma cu un sindrom meningian

În absenţa unui context infecţios se evocă evident o hemoragie subarahnoidiană, mai ales atunci, cînd a fost precedată de o cefalee brutală. Dacă scanerul nu evidenţiază o hemoragie, atunci puncţia lombară închee procesul diagnostic.

Coma asociată cu semne de focar sau de lateralizare

  • Cauzele vasculare sunt cele mai frecvente. Debutul poate fi brutal sau progresiv.Un scaner cerebral diferenţiază AVC hemoragic de cel ischemic care ar putea cere un tratament cu anticoagulante.
  • Cauzele tumorale de regulă sunt asociate cu o evoluţie clinică lentă condiţionată de o HIC sau de semne de focar. Coma se instalează brutal în cazurile de complicaţii: angajare, hemoragie sau convulsii.
  • Cauzele infecţioase sunt reprezentate de accesele cerebrale.

Coma asociată de crize convulsive

O comă după un acces epileptic (coma postcritică) regresează de regulă în 30 min. Oricum este necesar de exclus o complicaţie traumatică ori alte cauze neurologice, toxice sau metabolice care ar putea explica atit coma cît şi convulsiile. Uneori în cadrul unui status epileptic pacientul nu işi revine între accese care de altfel pot fi asimptomatice (status de absenţe). EEG elucidează aceste situaţii.

Comele neasociate cu semne de focar sau semne meningiene

O leziune metabolică sau toxică-cauzele cele mai frecvente în aceste situaţii-necesită o anamneză riguroasă (al anturajului), precum şi un bilanţ biologic.Indicarea în aceste cazuri al unui scaner cerebral poate fi o cauză de întîrziere în procesul diagnostic şi terapeutic.

                            Comele metabolice

  • La pacientul diabetic
  1. Cetoacidoza se manifestă foarte rar sub formă de comă, cu excepţia cazurilor foarte avansate ţşi tardive.
  2. Hiperosmolaritatea este adesea asociată de comă, uneori cu semne de focar sau crize mioclonice în cadrul unei dehidratări pronunţate, confirmată şi de parametrii biochimici.
  • Dezechilibrul ionic poate fi depistat prin ionogramă serică. Cel mai frecvent este vorba de hiponatriemie (valori sub 125 mmol/l) instalată rapid. Hipercalciemia pronunţată poate duce la tulburări de conştiinţă şi în cazuri excepţionale la comă.
  • Encefalopatia hepatică se manifestă prin semne multiple: asterixis, hipertonie extrapiramidală, hiperventilaţie, miros dulciag din gură.
  • Encefalopatia respiratorie se manifestă printr-o comă precedată de cefalee şi asterixis la un pacient cu o insuficienţă respiratorie cronică. Hipercapnia cere a fi analizată ţinînd cont de o eventuală inhibiţie respiratorie în cadrul unei come de altă origine.
  • Comele survenite în cursul unei endocrinopatii netratată devin tot mai rare. Coma mixidematoasă se recunoaşte şi după faptul ca ieste asociată cu o hipotermie.

Comele toxice

  • Intoxicaţia medicamentoasă voluntară este  evocată în cazul contextului apariţiei comei. Utilizarea masivă de preparate psihotrope duce la o comă calmă fară de semne de focar. Excepţie o fac antidepresivele triciclice care pot condiţiona o hipertonie şi crize convulsive. Diagnosticul se confirmă prin prezenţa substanţelor toxice în lichidul lavajului gastric, în sînge, în urină. În cazul utilizării izolate a benzodiazepinelor (cauza cea mai frecventă) o injecţie a uni antagonist (flumazenil) este nu numai un test diagnostic, ci poate duce la o reversibilitate rapidă a comei.
  • Coma alcoolică de regulă se diagnostichează usor ţinînd seama de context (alcoolism). Dra e imperativ de a căuta o patologie asociată (traumatism cranian) sau alte părţi ale corpului, infecţie, alte toxine.
  • Supradozarea opiaceelor antrenează în primul rînd controlul respiraţiei, manifestîmdu-se prin pauze respiratorii şi apnee. Prezenţa miozei, urme de injecţii pot completa diagnoza, iar utilizarea naloxonei ( antagonistul receptorilor morfinici) poate face coma  reversibilă.
  • Intoxicaţiile accidentale sunt dominate după incidenţa lor de intoxicaţiile cu oxid de carbon şi trebuiesc evocate în perioada rece a anului.Coma e precedată de cefalee sau de diverse tulburări neurologice. Constatarea unei nerespectări a securităţii (adesea intoxicaţii colective), nivelul carboxihemoglobinei argumentează diagnosticul. Oxigenoterapia (normo-hiperbarică) este o urgenţă pentru a limita sechelele neurologice.

http://www.trilulilu.ro/bogdanbobu/ea8967ba345043

Generalitati …

<object width=”425″ height=”344″><param name=”movie” value=”http://www.youtube.com/v/xyN48VnRYUY&hl=ru_RU&fs=1&”></param><param name=”allowFullScreen” value=”true”></param><param name=”allowscriptaccess” value=”always”></param><embed src=”http://www.youtube.com/v/xyN48VnRYUY&hl=ru_RU&fs=1&” type=”application/x-shockwave-flash” allowscriptaccess=”always” allowfullscreen=”true” width=”425″ height=”344″></embed></object>

In maternitatile de stat, pacientele ajung sa dea sute de lei medicului, anestezistului si infirmierei. O alternativa o reprezinta spitalele particulare. In majoritatea cazurilor, pentru operatia de cezariana se ofera mai multi bani decat pentru o nastere normala. In plus, daca pacienta urmeaza sa faca anestezie peridurala, este nevoita sa-si cumpere trusa, care costa in jur de ??? de lei.

La onorariile acordate medicului obstetrician si celui anestezist se adauga si cele acordate medicului neonatolog, moasei, asistentelor sau infirmierelor.

Operatia cezariana sau operatia C, reprezinta nasterea chirurgicala a unui copil printr-o incizie la nivelul abdomenului si uterului mamei. Incizia poate fi facuta la nivelul abdomenului inferior, deasupra zonei pubiane (transvers) sau, in anumite situatii, sub forma unei linii ce uneste ombilicul cu zona pubiana (verticala).
In majoritatea cazurilor femeia ce naste prin cezariana poate ramane constienta pe parcursul nasterii si poate fi cu noul nascut imediat dupa operatie.

Factori de risc

Desi mai multi copii s-au nascut prin metoda chirugicala decat prin cea naturala, o mama ce naste prin cezariana are risc crescut de a face complicatii si are nevoie de o perioada mai lunga pentru recuperare comparativ cu cea care a nascut prin metoda naturala. Complicatiile posibile sunt infectia, pierderi semnificative de sange, probleme cu vezica biliara, traume ale mamei si copilului legate de actul chirurgical.
Daca ramane din nou insarcinata, o femeie cu cicatrice de cezariana are sanse minime de a naste natural in conditii de siguranta, deoarece exista riscul ca cicatricea sa se rupa in timpul
travaliului (ruptura uterina).

Indicatii

Din 1970 si pana la inceputul anilor 1980 nasterea prin cezariana a crescut de la 5% pana aproape de 25% din totalul nasterilor. Inca de atunci specialistii in sanatate publica si-au exprimat ingrijorarea ca obstetricienii folosesc abuziv operatia cezariana.
Astazi, doctorii au mai multe criterii care sa-i ajute in a lua decizia de a practica cezariana.

 

Cezariana neplanificata – Pana la 30% din cezariene sunt practicate dupa un travaliu dificil si greoi (distocie). Multe cezariene sunt practicate in urgenta atunci cand fatul sau mama prezinta semne de suferinta sau cand apar complicatii, ca cele ale cordonului ombilical sau ale placentei, placenta abruptio de exemplu (separarea prematura a placentei de peretele uterin).

 

Cezariana planificata – Cand exista probleme cunoscute ale sarcinii sau factori de risc ce fac nasterea naturala nesigura, operatia cezariana este planificata din timp. Exemple pentru astfel de probleme cunoscute din timp sunt fatul in pozitie pelvina, placenta blocheaza cervixul (placenta previa), o boala cronica a mamei (preeclampsia) si, in unele cazuri, factori legati de o nastere cezariana anterioara.
Aproximativ o treime din nasterile cezariene sunt planificate din timp pentru femei care au mai suferit in antecedente o operatie cezariana. Din punct de vedere medical, motivele pentru a efectua o noua operatie cezariana sunt urmatoarele:
- probleme ce au condus la un travaliu dificil sau o nastere cezariana anterioara, ca un
pelvis ingust sau un fat mare (disproportie cefalopelvina)
- factori ce cresc riscul rupturii unei
cicatrici uterine in timpul travaliului, ca o cicatrice verticala, trei sau mai multe cicatrici post operatie cezariana, tripleti sau mai multi, sau un fat foarte mare de la 4,1 kg pana la 4,5 kg
- lipsa accesului la supraveghere medicala de catre un medic cu experienta in operatiile cezariene facute in urgenta sau lipsa facilitatilor de a se practica operatia cezariana in urgenta
In unele cazuri, o femeie ce a suferit o operatie cezariana poate naste pe cale naturala. Aceasta este numita “Nasterea vaginala dupa o operatie cezariana”.

Nasterea prin operatia cezariana

Pregatirea pentru operatie

Majoritatea operatiilor cezariene sunt practicate cu anestezie epidurala sau spinala folosite pentru anestezierea senzatiilor in zona abdominala. Numai in situatii de urgenta se va folosi anestezia generala ce face ca pacienta sa devina inconstienta in timpul nasterii cezariene.
Este posibil ca spitalul sa trimita pacientelor instructiuni de pregatire preoperatorie sau ca una din asistente sa le furnizeze instructiuni in vederea pregatirii pentru operatie.
In vederea pregatirii pre-operatorii, pacientele vor avea bratele legate de masa de operatie pentru propria lor siguranta, iar un camp operator va fi asezat de-a lungul toracelui acestora. Un tub subtire intravenos va fi introdus la nivelul antebratului sau a mainii pacientei; prin acesta este posibil sa se introduca un sedativ care va ajuta femeia sa se relaxeze. O sonda vezicala este introdusa in
uretra pentru a ajuta pacienta sa urineze in timpul si dupa interventia chirurgicala. Zona pubiana va fi rasa, iar zonele pubiana si abdominala vor fi spalate cu un sapun antibacterian. Zona de incizie poate fi acoperita cu o folie de plastic adeziva sau cu un camp operator in vederea protejarii acestei arii.
Inainte, in timpul si dupa operatia cezariana pacientei ii vor fi monitorizate strict tensiunea arteriala, ritmul si
frecventa cardiaca precum si saturatia oxigenului in sange. De asemenea, este posibil ca pacienta sa primeasca antibiotice

pentru a preveni infectiile ce pot apare dupa nastere.

 

Tehnica operatiei cezariene si nasterea

Imediat ce anestezia si-a facut efectul, doctorul incepe sa faca incizia in abdomenul inferior si uter. Pacienta poate sa simta o senzatie de presiune sau de tractiune in momentul in care copilul se naste. Dupa nasterea copilului prin incizia facuta anterior, medicul indeparteaza placenta si inchide plaga.
Imediat dupa operatie, pacienta este dusa in reanimare unde asistentele o pot supraveghea si trata. De obicei perioada de sedere in reanimare este intre 1 si 4 ore, dupa care aceasta este mutata in salon.
Daca medicul a indicat un
tratament anume asistentele il vor explica pacientei si o vor ajuta in recuperare.

Consult de specialitate

O operatie cezariana poate fi practicata numai de medici specialisti ca:
- obstetricieni
- perinatologist (specialist in medicina materno-fetala – valabil numai in SUA)
- medic de familie specializat in operatia cezariana (valabil numai in SUA)
- chirurg
Daca medicul care a urmarit gravida nu poate efectua si operatia cezariana, desi prevede necesitatea acesteia, o va dirija din timp spre un alt medic specialist ce poate practica acest tip de operatie. Medicul de familie poate asista chirurgul in timpul interventiei chirurgicale si poate furniza ingrijirile postoperatorii.
Unele nasteri prin cezariana sunt planificate din timp; altele sunt practicate in urgenta atunci cand exista risc materno-fetal.

Cezariana planificata

Unele operatii cezariene sunt planificate cand este cunoscuta o problema medicala ce poate face ca travaliul sa fie periculos pentru mama si copil.

Indicatiile operatiei cezariene includ:
- scaderea fluxului sanguin la nivelul placentei inainte de nastere. Acest fapt se produce atunci cand mama dezvolta preeclampsie, adica niveluri crescute ale tensiunii arteriale in timpul sarcinii
- necesitatea, din punct de vedere medical, de a induce nasterea, dar fara succes
- greutatea fetala mai mare de 4,1kg
- boala sau suferinta materna ce se preconizeaza a fi agravata de catre travaliu, de exemplu diabetul zaharat
- placenta blocheaza cervixul (colul uterin), denumita placenta previa
- leziuni active de herpes genital in preajma datei probabile a nasterii care pot duce la infectarea fatului in timpul nasterii naturale, cauzind serioase probleme acestuia
- infectia mamei cu virusul imunodeficientei umane (HIV), virus ce poate fi transmis fatului in timpul nasterii naturale
- sarcina multipla. Directia si marimea inciziei depinde de pozitia fetusilor.
In mod particular, operatia cezariana este necesara in sarcinile multiple atunci cand:
- gemenii impart un singur sac amniotic (gemeni monoamniotici) deoarece exista riscul incurcarii cordonului ombilical
- trei sau mai multi fetusi
- gemeni siamezi
- un
uter ce nu se poate contracta in mod adecvat in timpul travaliului (inertie uterina) facand astfel travaliul lung si dificil
- prezentatii patologice sau fetusi macrosomi (fat mare)
Aproximativ o treime din nasterile prin cezariana sunt programate din timp pentru femeile care au mai suferit anterior o astfel de interventie. Criteriile medicale pentru o alta operatie cezariana, planificata, sunt:
- o problema curenta care a dus la un travaliu dificil sau la o operatie cezariana in antecedente, un pelvis ingust sau un fat mare (disproportie cefalopelvina)
- factori ce pot duce la cresterea riscului de ruptura uterina in timpul travaliului ca cicatrici uterine verticale, trei sau mai multe cezariene anterior, tripleti sau mai multi fetusi, fat foarte mare de la 4,1 kg pana la 4,5 kg
- lipsa accesului la supraveghere medicala constanta de catre un medic specializat in operatia cezariana efectuata in urgenta sau lipsa facilitatilor de a practica o operatie cezariana in urgenta.

Cezariana in urgenta

Multe din operatiile cezariene sunt practicate in urgenta cand apar probleme materno-fetale sau cand apar complicatii inainte sau in timpul travaliului. Aceste situatii sunt urmatoarele:
- suferinta fetala (sugerata de catre o frecventa cardiaca foarte scazuta sau foarte rapida)
- placenta abruptio (separarea prematura a placentei de peretele uterin), ce poate duce la o sangerare excesiva (hemoragie) si scaderea rezervelor de oxigen ale fatului
- probleme care tin de cordonul ombilical si care pot reduce sau aboli fluxul de sange catre fat, ca atunci cand cordonul ombilical se torsioneaza, sau atunci cand acesta aluneca in
vagin inaintea fatului, fatul angajandu-se spre vagin presand cordonul ombilical (procidenta de cordon)
- travaliu prelungit si dificil (distocia)
- travaliu oprit in evolutie (insuficenta de progresie)
- disproportie cefalopelvina, adica o combinatie intre un fat cu un cap foarte mare si o mama cu un pelvis ingust. Aceasta situatie este adesea legata de oprirea travaliului din evolutie sau de distocie.

Riscuri

Operatia cezariana este considerata relativ sigura. Exista insa risc crescut in aparitia complicatiilor materne comparativ cu nasterea naturala. O pacienta cu operatie cezariana necesita un timp mai mare de recuperare fata de cea care a nascut natural.

Complicatii serioase ce survin in primele 60 de zile dupa nastarea naturala si cezariana (la 1000 de femei)
Complicatii medicale ce necesita reinternare Dupa nasterea naturala Dupa nasterea cezariana
Toate complicatiile 10.0
17.0
Infectii uterine 2.9 5.2
Leziuni chirurgicale 0.1 3.9
Hemoragii, pierderi masive de sange 2.4 2.9
Patologia vezicii biliare 2.2 2.8
Complicatii genitale sau urinare 1.3 1.7
Complicatii pulmonare sau cardiace (cardioplumonare) 0.6 1.3
Trombi sanguini (tromboembolism) 0.3 0.9

Alte riscuri ale operatiei cezariene includ:
- greata, varsaturi, dureri severe de cap dupa nastere (legate de anestezie si de actul chirurgical)
- infectia inciziei
- traume ale copilului in timpul nasterii
- imaturitate pulmonara a noului nascut, daca data probabila a nasterii a fost calculata gresit
- mortalitatea materna (foarte rara). Riscul total de deces al femeilor care au planificat operatia cezariana este foarte scazut (mai putin de 3 la 100 000).
Cele mai multe decese materne dupa o operatie cezariana apar atunci cand aceasta este facuta in urgenta (30 la 100 000).
Desi majoritatea femeilor se recupereaza fara complicatii atat dupa nasterea naturala cat si dupa cea prin cezariana, acestea din urma necesita un timp mai indelungat pentru recuperare si ingrijiri medicale speciale postoperatorii, deoarece operatia cezariana este totusi o interventie chirurgicala majora. Femeile ce nasc prin cezarina necesita 3 pana la 5 zile de spitalizare, comparativ cu 1 sau 2 zile pentru cele ce au nascut natural. Recuperarea completa dupa nasterea prin cezariana este de 4 pana la 6 saptamini, comparativ cu 1 pana la 2 saptamani pentru nasterea naturala.

Riscuri tardive

Femeilor cu cicatrice uterina le creste riscul aparitiei complicatiilor tardive. Aceste riscuri cresc cu fiecare operatie cezariana adaugata si includ:
- ruperea cicatricei uterine la o sarcina ulterioara sau in timpul travaliului (ruperea uterina)
- placenta praevia, adica implantarea placentei in partea inferioara a uterului, blocand astfel cervixul
- placenta accreta, placenta increta si placenta precreta (ultima fiind cea mai grava) reprezentind dezvoltarea placentei in profunzimea peretelui uterin, ceea ce poate duce la o hemoragie severa dupa nastere, uneori necesitand
histerectomie (indepartarea pe cale chirurgicala a uterului).

Ingrijiri post-operatorii

Dupa o operatie cezariana pacienta este monitorizata atent pentru urmatoarele 24 de ore in vederea preventiei complicatiilor. Pacienta va primi medicatie antialgica (contra durerii) si va fi incurajata sa se mobilizeze pe distante scurte inca din primele 24 de ore postoperator. Mersul poate ajuta la eliberarea gazelor acumulate in abdomen. De obicei mobilizarea este deranjanta, dar durerea se va reduce treptat la cateva zile dupa nastere. Perioada medie de spitalizare dupa cezariana este de 3 pana la 5 zile. Pacienta poate hrani si ingriji nou-nascutul imediat ce se simte in stare. Inainte de externare pacienta va primi instructiuni de ingrijire post-operatorie si date despre simptomele unor eventuale complicatii. Incizia abdominala se vindeca in medie in aproximativ 4 saptamini si este posibil ca pacienta sa prezinte dureri in zona respectiva pana la un an post-operator.

De retinut!

Orice femeie care planuieste sa nasca natural si este preocupata de aparitia posibilitatii unei cezariene inoportune ar trebui sa consulte un specialist din timp. Medicul ii va furniza acesteia informatii despre situatiile care impun cezariana, tipurile de incizie si masurile pe care acesta le ia in vederea promovarii nasterii naturale.
Specialistii in sanatate publica au indemnat comunitatea medicilor obstetricieni din America de Nord sa reduca procentul nasterilor prin cezariana, identificand situatii care nu necesita in mod exclusiv nasterea pe cale chirurgicala. Acestea includ:
- istoricul de operatii cezariene. Unele femei cu cicatrici uterine dupa o operatie cezariana in antecedente pot naste natural, desi aceasta metoda implica unele riscuri. Unele spitale mai mici nu mai incurajeaza nasterea naturala dupa o operatie cezariana, deoarece aceasta implica precautii sporite din punct de vedere medical. Daca o pacienta cu o operatie cezariana in antecedente doreste totusi sa nasca natural ar trebui sa consulte un medic analizand impreuna cu acesta beneficiile si riscurile nasterii naturale
- suferinta fetala. In cazul in care frecventa cardiaca fetala scade in timpul travaliului medicul specialist va trebui sa hotarasca daca si cand va interveni chirurgical. In cele din urma medicul va inclina spre nasterea cezariana pentru a evita ranirea noului nascut
- travaliu lent si dificil (distocia). Distocia poate fi deseori corectata prin medicatie ce re-declanseaza contractiile uterine. In cazul femeilor care au o cicatrice uterina, oxitocina trebuie utilizata cu grija pentru a reduce la minim riscul de ruptura uterina in timpul travaliului.
Unii medici vad necesitatea unei cezariene mai des decit altii. De exemplu, un travaliu lent pentru un medic, poate fi considerat normal de altul. Totusi, toti medicii sunt condusi de un scop comun si anume acela de a oferi un travaliu si o nastere sanatoasa atat pentru mama cat si pentru noul nascut.

http://www.youtube.com/watch?v=r0ei0DuxoM8

Hemoroizii

Hemoroizii sunt dilatatiile venelor situate la nivelul canalului anal si rectului inferior, pachete hemoroidale ce pot atinge dimensiuni suparatoare si pot fi exteriorizati prin anus, complicandu-se in diverse moduri – sangerare prin fisura la baza acestora sau prin fistula venoasa, tromboza hemoroidala sau prolaps.

Clasificare

Hemoroizii sunt clasificati in functie de localizare in interni – situati in interiorul canalului anal si externi – iesiti afara din canalul anusului.
Cauzele de aparitiei a acestora sunt multiple:
- constipatia cronica
- sarcina
- imbatranirea
- boli de ficat
- tumori ale rectului ce apasa pe venele de la acest nivel.

Cuprins

  1. Generalitati
  2. Simptome
  3. Incidenta
  4. Diagnostic
  5. Tratament
  6. Complicatii
  7. Profilaxie

Simptome

Prezenta acestora poate cauza numeroase probleme si inconveniente bolnavului:
- fisurile anale ce pot provoca dureri intense si sangerari importante
- abcese perianale (colectii de puroi situate in regiunea din jurul anusului cu posibilitatea agravarii acestora prin extensie in vecinatate sau cu evacuare spontana si eventual reaparitie ulterioara)
- fistule perianale (comunicare anormala intre rect sau canalul anal si regiunea vecina)
- prurit (mancarime) la nivelul anusului
- iesirea hemoroizilor prin canalul anal cu revenirea lor dificila si dureroasa.

Incidenta

Aceasta afectiune este extrem de raspandita si apare atat la persoanele de sex masculin cat si la cele de sex feminin. Aproximativ jumatate din populatia cu varsta peste 50 de ani prezinta hemoroizi, in cele mai multe cazuri hemoroizii necomplicati si care in aceasta faza nu supara bolnavul.
O situatie fiziologica in care e frecventa aparitia hemoroizilor este sarcina. Aparitia lor in timpul sarcinii se datoreaza presiunii pe care o exercita uterul gravid (ce poate ajunge la termen un volum de cca. 5 litri) asupra vaselor de sange in care se varsa plexurile hemoroidale si creaza conditiile propice de aparitie a dilatatiilor venoase. In aceasta situatie insa, aparitia lor e temporara, dupa nastere disparand conditiile favorizante dispar si hemoroizii.

Diagnostic
Sustinerea unui astfel de diagnostic trebuie sa fie rezultatul unei investigari minutioase a regiunii dar si a unui studiu complex al bolnavului.
In cazul prezentei sangelui in scaun, pentru a putea sustine diagnosticul de hemoroizi sangeranzi, medicul va trebui sa exploreze bolnavul pentru a face deosebirea dintre o sangerare datorata hemoroizilor si cea datorata altor cauze – cel mai frecvent un cancer de intestin gros.
Tuseul rectal este o manevra obligatorie si de rutina a oricarui bolnav si in special a celor ce acuza simptome in aceasta regiune. Aceasta explorare care poate oferi informatii pretioase referitoare la regiunea anusului, se efectueaza cu manusa si lubrifiant cu bolnavul asezat in coate si genunchi sau pozitie ginecologica. Pentru o examinare mai complexa se poate utiliza anuscopul sau rectoscopul. Examinarea directa a rectului poate fi efectuata si prin recto-colonoscopie, ce va permite si vizualizarea sigmoidului si a intregului colon excluzand astfel eventuale leziuni patologice cu sangerare.

 

Tratament

Tratamentul acestei afectiuni difera in functie de simptome, stadiul bolii si complicatiile acesteia.
In cazul hemoroizilor de mici dimensiuni necomplicati si care nu dau simptome suparatoare pentru bolnav, nu este nevoie de un tratament ci mai cu seama de evitarea conditiilor favorizante complicarii lor: constipatie, eforturi repetate de tuse, iritarea acestora printr-o alimentatie condimentata excesiv, sezutul timp indelungat, etc.
In cazul inflamarii acestora, trombozei hemoroidale si iritatiei hemoroizilor tratamentul recomandat este in general aplicarea locala de unguente cu continut de substante antiinflamatoare, analgezice sau chiar substante anestezice, supozitoare cu continut similar, iar in cazurile asociate cu constipatie se vor administra laxative.
Igiena locala riguroasa reprezinta un element de maxima importanta. Sub tratament, simptomele vor dispare in cateva zile. Aplicarea acestor unguente si supozitoare va continua o perioada si dupa disparitia simptomelor pentru a evita reaparitia hemoroizilor si a simptomelor. Bolnavul va evita in continuare episoadele de constipatie prin reglarea alimentatiei si/sau administrarea laxativelor la nevoie. Un regim igienic si alimentar adecvat va fi stabilit la recomandarea medicului si va contine o proportie adecvata de fibre vegetale continute in special in cereale, fructe si legume.
In cazul hemoroizilor interni de dimensiuni mari, care ies prin orificiul anal, medicul va incerca reintroducerea lor in interiorul anusului, iar dupa episodul acut inflamator pacientul va face un nou control medical pentru reevaluarea leziunilor si stabilirea tratamentul ulterior.
Numai dupa disparitia simptomelor de inflamatie se poate interveni chirurgical (frecvent sub rahianestezie) practicandu-se scoaterea hemoroizilor, aceasta fiind singura modalitate terapeutica curativa – hemoroidectomie.
Se mai pot aplica in scop curativ si alte tehnici precum:
- legarea cu benzi elastice a radacinii pachetelor hemoroidale
- injectarea substantelor sclerozante in hemoroizi
- coagularea cu laser, etc.

Complicatii
Cea mai frecventa complicatie a hemoroizilor interni este reprezentata de sangerarea acestora datorata ranirii lor de catre materiile fecale tari in cazul constipatiei. Sangerarea este cu sange rosu proaspat ce apare odata cu scaunul, fiind observata in vasul de toaleta sau pe hartia igienica, care ingrijoreaza de cele mai multe ori bolnavul. O alta complicatie a acestora este procidenta lor, adica trecerea lor prin orificiul anusului devenind greu de trecut inapoi in canalul anal, fiind durerosi si inflamati. Hemoroizii externi se pot complica prin trombozare si inflamare prezentand durere la acest nivel, foarte suparatoare pentru bolnav. De asemenea, hemoroizii externi pot sangera.

Profilaxie

Singura modalitate de a preveni aparitia hemoroizilor este eliminarea factorilor predispozanti: constipatia, iritatia locala, sezutul prelungit, etc.
Pentru a elimina acesti factori este nevoie de:
- regim alimentar regulat cu alimente cu continut crescut de fibre vegetale cu rol in reglare a peristalticii (miscarilor tubului digestiv)
- mod de viata sanatos cu miscare, sport si evitarea sedentarismului
- evitarea condimentelor si alcoolului, mai ales in timpul crizei hemoroidale.

Localități din r-ul Ungheni:        Agronomovca   Alexeevca  Bereshty  Blindeşti Boghenii Noi Boghenii Vechi Buciumeni Bulhac Bumbăta Buşila Buzduganii de Jos Buzduganii de Sus Cetireni Chirileni Cioropcani Cioropcanii Noui Cioropcanii Vechi Condrăteşti Corneşti Corneşti Cornova Coşeni Costuleni Curtoaia Dănuţeni Drujba Elizavetovca Floreni Floreşti Floriţoaia Nouă Floriţoaia Veche Frăsineşti Gherman Grăseni Grozasca Hîrceşti Hristoforovca Izvoreni Leordoaia Lidovca Măcăreşti Măgurele Mănoileşti Medeleni Mînzateşti Mirceşti Morenii Noi Morenii Vechi Năpădeni Negurenii Noi Negurenii Vechi Novaia Nicolaevca Petreşti Pîrliţa Poiana Pojarna Rădenii Vechi Rezina Romanovca Săghieni Sculeni Semeni Şicovăţ Stolniceni Teşcureni Ţîghira Todireşti Ungheni Unţeşti Valea Mare Veveriţa Vulpeşti Zagarancea Zăzulenii Noi Zăzulenii Vechi

Infectiile tractului urinar

(ITU) sunt cauzate de proliferarea anormala a agentilor patogeni in aparatul urinar.

Infectiile tractului urinar
Aparatul urinar este compus din rinichi, uretere, vezica urinara si uretra. Rinichii, organe pereche de forma unor boabe de fasole situate in abdomenul superior, asigura filtrarea sangelui si permit eliminarea toxinelor. Ei joaca de asemenea un rol important in reglarea presiunii sangvine. Ureterele transporta urina de la rinichi la vezica urinara, unde este depozitata inainte de a fi evacuata prin uretra. Toate aceste componente ale aparatului urinar  pot fi  infectate, dar majoritatea infectiilor afecteaza tractul urinar inferior -uretra si vezica urinara.
Incidenta infectiilor de tract urinar e mai mare in cazul femeilor; 50% din acestea suferind cel putin o data in timpul vietii de o forma de ITU. La femei, proximitatea dintre anus si meatul urinar (orificiul extern al uretrei) faciliteaza accesul la uretra a bacteriilor intestinale cu provenienta rectala. In plus, uretra femeii, mai scurta decat cea a barbatului faciliteaza contaminarea vezicii de catre bacterii. La genul feminin creste in mod considerabil riscul aparitiei unei infectii. De altfel, sarcina si utilizarea unei diafragme drept metoda contraceptiva cresc suplimentar riscul de infectii urinare.
Barbatii tineri  rareori au infectii urinare. In schimb, barbatii peste 50 ani cu afectiuni ale prostatei (hipertrofia sau inflamatia prostatei, care impiedica golirea completa a vezicii) sunt mai expusi riscului de infectii urinare.
La copii, infectiile urinare sunt mai rare, afectand cca 2% din populatia pediatrica. Infectiile tractului urinar pot fi semnul unei anomalii anatomice a aparatului urinar ce necesita tratament pentru a evita ca tulburarile urinare sa devina cronice.

Tipuri de infectii urinare:

Se disting trei tipuri de infectii urinare, in functie de localizarea infectiei:

- Cistita – inflamatie a vezicii urinare.Cea mai frecventa forma de infectie urinara, cistita afecteaza aproape in totalitate numai femei. In majoritatea cazurilor, e provocata de proliferarea bacteriilor de tipul E. Coli, cu provenienta din zona anala. Toate obstacolele care impiedica golirea vezicii cresc riscul de cistita. Cistita e in general insotita de uretrita (inflamatia uretrei).

- Uretrita – infectia uretrei (canalul care leaga vezica de meatul urinar). Este o boala cu transmitere pe cale sexuala (BTS) frecventa la barbati, dar poate surveni rar si la femei. Diferiti agenti infectiosi pot cauza uretrita, dintre care cei mai comuni sunt chlamydia si gonococul (uretrita gonococica sau blenoragia).

- Pielonefrita – este inflamatia bazinetului si a rinichiului, rezultata in urma unei infectii bacteriene. Poate fi o complicatie a unei cistite netratate, care a permis proliferarea bacteriilor de la vezica urinara la rinichi. Pielonefrita acuta survine mai des la femei, indeosebi la gravide.

Pacientii cu boli cronice ale cailor urinare sau malformatii sunt predispusi la infectii recurente. Deseori, aceste probleme sunt agravate de interventiile din mediul spitalicesc, precum utilizarea unei sonde uretrale (cateter) pentru drenarea urinei.

Cauze

Infectiile tractului urinar sunt cauzate de patrunderea bacteriilor in tractul urinar si de proliferarea lor la nivelul vezicii. Sistemul urinar are proprietati antibacteriene – care inhiba multiplicarea bacteriilor. Totusi, o serie de factori cresc riscul ca bacteriile sa patrunda in tractul urinar, determinand infectii la acest nivel.

Prezenta bacteriilor in urina (bacteriurie) nu este intotdeauna sinonima cu o infectie a cailor urinare. La unele persoane, in special la varstnici, bacteriile pot fi prezente in urina, in absenta semnelor si simptomelor unei infectii. Aceasta situatie, numite bacteriurie asimptomatica, nu necesita instituirea unui tratament.

Cista poate surveni la femei dupa raporturile sexuale. Dar chiar si femeile inactive sexual sunt predispuse la infectiile urinare joase, datorita proximitatii dintre anus si meatul urinar (orificiul extern al uretrei) ce faciliteaza accesul la uretra a bacteriilor intestinale cu provenienta rectala. Majoritatea cazurilor de cistita sunt cauzate de Escherichia coli (E. coli), o bacterie care se gaseste in mod normal in tractul gastrointestinal.
In cazul unei uretrite, microorganismele responsabile de infectii ale rinichiului sau vezicii urinare, pot cauza si infectii ale uretrei. In plus, datorita proximitatii dintre uretra si vagin, bolile cu transmitere sexuala (BTS), precum virusul herpes simplex si chlamydia sunt posibila cauză cauze ale uretritei.
 La barbati, uretrita e deseori rezultatul proliferarii unor bacterii transmise pe cale sexuala. Majoritatea infectiilor sunt cauzate de N. gonorrheae si de chlamydia.

Diagnosticul

Se bazeaza pe examenul citobacteriologic al urinei (ECBU) care permite punerea in evidenta a germenului responsabil de aparitia infectiei urinare. Prelevarea urinei se face in conditii speciale (urinare intr-un recipient steril dupa o toaleta locala riguroasa si recoltarea urinei din jetul intermediar). Gravitatea infectiei este determinata de numarul germenilor, care trebuie sa depaseasca 100 000/ ml de urina pentru afirmarea diagnosticului de infectie urinara.

Acest examen este urmat de antibiograma – examen ce determina gradul de sensibilitate al germenilor la diferite antibiotice.

Profilaxia
- consumul de lichide, in special apa. Se recomanda consumul a cel putin 6 -8 pahare de lichid  pe zi.
- efectuarea de mictiuni frecvente, fara intarzierea lor prea mult timp
La femei :
- cea mai buna metoda de prevenire a infectiilor tractului urinar la femei este stergerea din fata in spate dupa folosirea toaletei, pentru a impiedica contaminarea uretrei cu bacteriile ce provin din regiunea anala.
- urinarea la scurt timp dupa un raport sexual
- toaleta zilnica a regiunii anale si vulvare, in special inainte de raporturile sexuale
- evitarea utilizarii de produse agresive pentru igiena intima, deoarece pot irita mucoasa uretrei, provocand simptome asemanatoare celor ale unei ITU. Produsele utilizate in acest scop trebuie sa aiba un pH neutru.
- in cazul unor frecventii cauzate de utilizarea unei diafragme, se recomanda schimbarea metodei contraceptive.
La barbati:
Infectiile urinare la barbati sunt mai dificil de prevenit. Se recomanda consumul de lichide pentru a mentine jetul urinar normal. Daca e cazul, trebuie tratate afectiunile prostatei. Uretrita poate fi prevenita prin utilizarea prezervativului in timpul relatiilor sexuale cu o partenera noua. Inflamatia uretrei este frecventa la barbatii care contracta o boala cu transmitere sexuala (chlamydia sau gonorrheae).

Semne si simptome

- dureri sau arsuri in timpul mictiunii
- frecventa mare a mictiunilor intr-o zi (uneori necesitatea de a urina survine si noaptea)
- nevoia imperioasa de a urina, cu emisia unei cantitati mici de urina
- urina tulbure, cu un miros dezagreabil
- senzatia de presiune in abdomenul inferior
- uneori, prezenta sangelui in urina (hematurie)
   Fiecare tip de ITU provoaca semne si simptome specifice, in functie de localizarea infectiei:
Pielonefrita (inflamatia rinichiului):
- dureri lombare
- frisoane
- febra
- varsaturi

Cistita (inflamatia vezicii urinare):
- senzatie de presiune pelvica
- discomfort la nivelul abdomenului inferior
- mictiuni frecvente si dureroase
- urina cu miros dezagreabil

Uretrita (inflamatia uretrei):
- senzatie de arsura in timpul mictiunii
- secretie uretrala , la barbati

La copii, infectia urinara se traduce printr-o enurezie (emisie involuntara sau inconstienta de urina in timpul noptii) si prin dureri (care se manifesta prin plansete) in momentul urinarii. 

Factori de risc

Anatomia sistemului urinar feminin creste in mod considerabil riscul aparitiei unei infectii a tractului urinar. Uretra femeii e mai scurta decat cea a barbatului, facilitand contaminarea vezicii de catre bacterii. Astfel se explica faptul ca incidenta infectiilor de tract urinar e mai mare in cazul femeilor; 50% din acestea suferind cel putin o data in timpul vietii de o forma de ITU.
La femei
- Igiena genitala deficitara. Regiunea anala si genitala trebuie spalate frecvent, pentru a impiedica proliferarea bacteriilor. Dupa folosirea toaletei, sensul de sters este dinspre fata spre spate, prentru a nu contamina uretra cu bacteriile ce provin din regiunea anala.
- Relatiile sexuale – cauzeaza introducerea in uretra a germenilor din vagin.
- Utilizarea unei diafragme drept metoda contraceptiva – duce la comprimarea uretrei, ceea ce impiedica golirea completa a vezicii urinare, favorizand infectiile.
- Utilizarea spermicidelor – acestea pot modifica mediul vaginal, favorizand dezvoltarea bacteriilor care provoaca ITU.
- Menopauza – prin scaderea nivelului de estrogen, tesuturile vaginului, uretrei si vezicii urinare devin mai fragile
La barbati
- orice obstacol pe traiectul cailor urinare – inflamatia prostatei, calculi renali
- utilizarea prelungita a unei sonde uretrale (cateter)

La ambele sexe

- varsta
-diabetul sau orice boala cronica ce poate duce la afectarea sistemului imunitar
- medicamentele care suprima reactiile sistemului imunitar (corticoterapia sau chimioterapia)
- istoricul familial pozitiv pentru infectii recurente ale tractului urinar

Categorii de persoane cu risc crescut

- femeile, in special cele active sexual
- barbatii care sufera de o hipertrofie benigna a prostatei (adenom) sau de o prostatita. Atunci cand volumul adenomei creste, prostata comprima uretra, incetind evacuarea urinei.
- femeile insarcinate prezinta un risc crescut de ITU datorita presiunii exercitate de bebelus asupra sistemului urinar, dar si datorita modificarilor hormonale inerente sarcinii
- femeile care sufera de o vaginita cauzata de scaderea nivelului de estrogeni, dupa menopauza
- persoanele diabetice, datorita nivelului ridicat de glucoza in urina – acesta constituie un mediu favorabil proliferarii bacteriilor si provoaca o sensibilitate crescuta la infectii
- bolnavii care utilizeaza o sonda uretrala. Bacteriile se servesc de suprafata tubului pentru a infecta tractul urinar. Contractate uneori in spital, aceste bacterii pot dezvolta o anumita rezistenta, necesitand administrarea unor antibiotice mai puternice.
- persoanele cu o anomalie structurala a cailor urinare, cele cu calculi renali sau cu diverse tulburari neurologice

 

Tratamentul general al infectiilor urinare
Infectiile tractului urinar de origine bacteriana se trateaza cu ajutorul antibioticelor. Alegerea acestora se face in functie de rezultatele analizelor de urina. Antibioticele pot fi administrate intr-o doza unica sau intr-un regim de trei, sapte sau 14 zile.

In general simptomele dispar dupa 24 – 48 ore. Dar e foarte important ca durata tratamentului sa fie strict respectata. Daca antibioticul ales nu e eficient dupa 48 ore, trebuie informat medicul, in vederea alegerii unui alt medicament.
In cazul femeilor insarcinate, depistarea infectiilor urinare se face sistematic. Este foarte important ca in timpul unei sarcini prezenta unei ITU sa fie decelata iar, daca este cazul, infectia sa fie tratata. In 30% din cazuri, infectia se poate propaga la rinichi, existand posibilitatea unei nasteri premature.

Tratamentul infectiilor urinare grave

Barbatii de toate varstele, femeile cu infectii recurente si copiii trebuie trimisi la  urolog, pentru a efectua analize suplimentare. In cazul unei obstructii a sistemului urinar, administrarea de antibiotice trebuie sa fie insotita de tratamentul cauzei obstructiei (prostata hipertrofiata, anomalie anatomica, calculi renali, etc.)

In infectiile intraspitalicesti (prin intermediul unei sonde uretrale sau a unei interventii chirurgicale), tratamentul e mai complicat datorita rezistentei crescute a bacteriilor la antibioticele comune. Medicul va prescrie antibiotice adecvate, pe baza rezultatelor culturii bacteriene realizate pe proba de urina. Riscul unei infectii contractate printr-o sonda uretrala poate fi redus prin utilizarea unui sistem etans si steril de colectare a urinei, a unguentelor antiseptice si prin luarea de antibiotice pe termen scurt.

Persoanele care prezinta dureri sau o senzatie de presiune in abdomenul inferior pot reduce aceste simptome prin luarea de analgezice. O compresa calda plasata pe abdomen poate produce acelasi efect.

Important. Pacientii cu infectii urinare trebuie sa evite temporar cafeaua, alcoolul, bauturile carbogazoase ce contin cafeina si sucurile de citrice. Alimentele condimentate trebuie de asemenea evitatea pana la vindecarea infectiei. Aceste alimente irita vezica urinara, determinand mictiuni si mai frecvente.

Complicatii
Consultarea medicului imediat dupa manifestarea semnelor de infectie urinara e obligatorie. Daca infectia nu e tratata, agentul infectios continua să se multiplice, invadand caile urinare. Acest lucru poate duce la probleme grave ale rinichilor, printre care pielonefrita sau calculii renali. In mod exceptional, o infectie a tractului urinar se poate agrava, determinand o septicemie sau o insuficienta renala.

 Cistita

Cistita - o inflamatie sau o infectie a vezicii urinare. Atunci cand e cauzata de o infectie bacteriana, cistita face parte din grupul infectiilor tractului urinar (ITU).
Cistita poate deveni o problema grava de sanatate atunci cand infectia se extinde la rinichi.
Cistita debuteaza in general atunci cand bacteriile patrund in tractul urinar prin uretra, canalul prin care se elimina urina din organism. De aici, bacteriile se fixeaza pe peretele vezicii si se multiplică. Mai rar, bacteriile pot ajunge la vezica urinara avand ca sursa o infectie din alta regiune a corpului.
Infectiile urinare sunt mult mai frecvente la diabetici, la femeile tinere in perioada de activitate sexuala si la gravide. In acest ultim caz, cistita se poate afla la originea unor contractii uterine ce pot declansa o nastere prematura.
Tratamentul cistitei consta in general in administrarea de antibiotice. Cistita, ca si alte infectii ale tractului urinar pot fi prevenite prin adoptarea unor masuri simple de igiena.

Cauze:
In majoritatea cazurilor, cistita este secundara unei infectii cu bacterii (Escherichia coli, sau Proteus mirabilis) si mai rar, cu ciuperci (Candida albicans). Aparatul urinar este creat astfel incat sa lupte impotriva agentilor patogeni, iar urina are proprietati antibacteriene (care inhiba proliferarea bacteriilor). Totusi, anumiti factori cresc riscul multiplicarii bacteriilor si aparitia unei infectii.

Alte cauze ale cistitei sunt reprezentate de o evacuare deficitara a urinei din vezica, datorita unor obstacole ce impiedica eliminarea normala a urinei: ingustarea sau un diverticul al uretrei, prezenta unor calculi vezicali sau o tumora a vezicii.

Relatiile sexuale se pot afla la originea inocularii in uretra (canalul ce transporta urina de la vezica spre exterior) a germenilor din vagin. Dar, si femeile fara activitate sexuala sunt susceptibile la infectii ale tractului urinar inferior.

La barbati, cauza poate fi un obstacol la nivelul prostatei (un adenom).

Semne si simptome:
- dureri intense sub forma de arsuri in momentul mictiunii (emisia urinei)
- nevoia imperioasa de a urina (mictiuni imperioase) cu emisia unei cantitati mici de urina (cateva picaturi)
- polakiurie (mictiuni frecvente)
- senzatia de presiune in abdomenul inferior
- senzatia de plenitudine vezicala, cauzata de iritarea vezicii urinare
- urina urat mirositoare, contine uneori puroi (piurie)
- prezenta de sange in urina (hematurie), uneori observata de catre bolnav. Aceasta hematurie apare dupa emisia urinei (hematurie terminala) si este legata de inflamatia vezicii urinare.
- urina tulbure
- absenta febrei

La copii, noi episoade de enurezie (emisie de urina in timpul noptii) pot fi un semn al unei infectii urinare.

Insuficienţa renală

Cauze

Un numar de boli si conditii speciale pot face ca rinichii sa inceteze sa mai functioneze in mod normal. Un pacient poate face insuficienta renala acuta daca acesta:
-a pierdut o cantitate mare de sange. Aceasta situatie poate aparea din cauza unei raniri grave sau unei interventii chirurgicale majore. S-a deshidratat din cauza ca a vomitat sau din cauza excesului de diuretice
-are o afectiune cardiaca serioasa, ca insuficienta cardiaca, infarct miocardic, aritmie (ritm cardiac anormal), valori tensionale mari, endocardita, valvulopatie sau tamponada cardiaca
-are o afectiune care poate afecta rinichii sau ficatul, ca de exemplu sindrom nefrotic, ciroza hepatica, lupus eritematos sistemic sau o alta boala care cauzeaza inflamatia vaselor sanguine (vasculita)
-are alta afectiune serioasa, ca malnutritie severa, arsuri, o vatamare grava sau sindrom de strivire sau o infectie grava (sepsis)
-a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca gentamicina sau streptomicina, inhibitori de enzima de conversie pentru valorile tensionale mari, antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau substante de contrast folosite in unele investigatii cu raze X
-are o obstructie brusca la un anumit nivel pe traiectul urinar care blocheaza eliminarea urinii din rinichi. Litiaza renala, tumorile, o injurie a tractului urinar sau o prostata marita de volum pot cauza blocaje.

 

 

Simptome

Insuficienta renala acuta adesea nu cauzeaza simptome pe care pacientul sa le poata observa. Daca pacientul se afla in spital, investigatiile efectuate pentru alte afectiuni pot detecta si afectarea rinichilor. Cand apar simptomele, acestea pot fi :
-edematierea (umflarea) picioarelor si a labei picioarelor
-productia mica de urina sau lipsa ei (oligoanurie)
-senzatie de sete si gura uscata
-tahicardie (ritm cardiac accelerat)
-senzatia de ameteala cand pacientul sta in picioare
-inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata si varsaturi
- confuzie, anxietate, neliniste sau somnolenta.
-durere pe una din parti, chiar sub cutia toracica si pana la nivelul taliei (dureri in flancuri).
Simptomele pot ajuta la determinarea tipului de insuficienta renala.
Deshidratarea severa, o cauza frecventa a insuficientei renale acute prerenale, poate cauza senzatia de sete, lipsa dexteritatii (coordonarii) sau senzatia de lesin si un puls rapid si slab.
O obstructie a tractului urinar, care cauzeaza insuficienta renala acuta postrenala, poate cauza dureri in flancuri sau in lojele renale, sange in urina (hematurie) sau reducerea productiei urinare (oligurie).
Sindromul uremic (uremia) este o complicatie serioasa a unei insuficiente renale acute prelungite si severa. El poate cauza ameteli severe, confuzie, convulsii, ritm cardiac neregulat si acumularea de lichid in plamani (edem pulmonar).

Mecanism fiziopatogenetic

Insuficienta renala acuta se dezvolta in interval de cateva ore pana la cateva zile cand rinichii isi pierd abilitatea de a elimina produsii de metabolism si excesul de lichide din organism. Cauza cea mai frecventa este reducerea fluxului sanguin spre rinichi, fie din cauza deshidratarii, unei operatii, unei infectii severe sau unei injurii (raniri). Cand scade fluxul sanguin spre rinichi, produsii de metabolism si excesul de lichid nu sunt eliminate in mod adecvat din organism.
Tratamentul poate rezolva insuficienta renala acuta in cateva zile sau saptamani.
Dar la unele persoane se produc alterari permanente a structurii rinichilor care conduc la insuficienta renala cronica. Un mic procent din acestia vor fi nevoiti sa faca dializa in mod regulat sau transplant de rinichi.
Daca insuficienta renala acuta nu este tratata, se pot dezvolta complicatii care afecteaza intregul organism. Printre acestea se numara:
-infectia. Este una din cele mai frecvente complicatii din cauza faptului ca sistemul imunitar al pacientului nu mai functioneaza corect
- sindromul uremic (uremia). Poate cauza ameteli puternice, confuzie, convulsii, ritm cardiac neregulat si acumulare de lichid in plamani (edem pulmonar)
- cresterea potasiului in sange (hiperkaliemie). Aceasta poate duce la probleme cardiace serioase.
Aproape jumatate din persoanele care au dezvoltat insuficienta renala acuta isi revin si majoritatea au o functie renala suficienta pentru a duce o viata normala.
Persoanele mai in varsta si cele care au probleme medicale serioase e mai putin probabil sa isi recapete starea de sanatate anterioara. Cei care decedeaza, o fac din cauza afectiunii care a cauzat insuficienta renala si nu din cauza insuficientei renale insasi.

Factori de risc

Persoanele care au anumite afectiuni sau boli si care sunt mai in varsta sunt mai susceptibile sa faca insuficienta renala acuta. Afectiunile care pot creste riscul sunt :
-existenta unei boli a rinichilor sau a ficatului ca sindromul nefrotic sau ciroza hepatica
-diabetul zaharat
-insuficienta cardiaca
-hipertensiunea arteriala
-obezitatea.
Insuficienta renala acuta apare de obicei la persoane care sunt deja bolnave grav si se afla in spital sau la terapie intensiva. Persoanele care au avut o interventie chirurgicala cardiaca sau abdominala sau transplant de maduva au un risc mai mare.

Consultul de specialitate

Insuficienta renala acuta este de obicei diagnosticata in timpul unei spitalizari pentru o alta afectiune. Aproximativ 30% dintre persoanele diagnosticate cu insuficienta renala acuta sunt intr-o unitate de terapie intensiva.
Trebuie consultat medicul specialist in regim de urgenta daca pacientul nu a urinat deloc in ultimele 24 de ore.
Trebuieefectuat consultul medical daca pacientul:
-are probleme cu urinatul
-urineaza cu sange (hematurie)
-in mod constant urineaza mult mai putin decat in mod normal
-are semne de boala cronica renala, ca de exemplu scaderea in greutate, greturi si varsaturi, edematiere sau senzatie de oboseala.

Expectativa vigilenta

O abordare de tipul temporizarii adresabilitatii catre medic nu este de preferat in cazul insuficientei renale acute. Daca o persoana a fost diagnosticata cu sau ar putea avea insuficienta renala acuta, aceasta trebuie sa se trateze. Medicul specialist va lua masuri pentru a creste fluxul sanguin catre rinichi si pentru a sustine rinichii pana cand acestia vor incepe sa functioneze normal.

Medici specialisti recomandati

Urmatorii medici specialisti pot pune un diagnostic de insuficienta renala acuta:
-medicul de familie
-medicul specialist internist
-medicul specialist pediatric
-medicul specialist nefrolog.
Pacientul poate fi tratat de medicul specialist nefrolog sau internist in functie de severitatea insuficientei renale acute. Daca pacientul se afla intr-o unitate de terapie intensiva unde s-a diagnosticat insuficienta renala, acesta va fi tratat cel mai probabil de catre un medic nefrolog.

Investigatii

Medicul specialist va incepe evaluarea pacientului cu insuficienta renala acuta prin realizarea unei anamneze si a unui examen obiectiv. Aceasta include o trecere in revista a antecedentelor medicale si a istoricului spitalizarilor (daca pacientul este spitalizat in acel moment), o inregistrare a medicamentelor pe care pacientul le-a luat si o evaluare a altor conditii care ar putea cauza aparitia insuficientei renale acute. Cand insuficienta renala acuta este suspectata, o evaluare completa este necesara pentru:
-a determina cauza insuficientei renale. Aceasta este o parte importanta a diagnosticului. Hotararea tratamentului si sansele de recuperare depind de obicei de cauzele insuficientei renale. Identificarea cauzei este uneori dificila si necesita multe investigatii
-a evalua rinichiul functional ramas
-a detecta si trata orice complicatie care ar fi putut sa apara.

 

Teste de laborator

Analizele de sange si urina sunt realizate de rutina pentru a evalua insuficienta renala acuta. Ele pot detecta valori ridicate a produsilor de metabolism in sange si un dezechilibru chimic in organism si pot ajuta diagnosticarea si evidentierea unor boli sau infectii.
Analizele de sange si urina pot include:
- creatinina serica. O crestere a nivelului creatininei in sange (creatininei serice) este de obicei primul semn al insuficientei renale acute. Testarea repetata a nivelului creatininei poate ajuta la monitorizarea progresiei insuficientei renale si la determinarea eficientei tratamentului. In cazul insuficientei renale acute prerenale, de exemplu, nivelul creatininei serice va reveni rapid la normal odata ce fluxul sanguin sau depletia volemica (pierderea de lichide) sunt refacute
- clearance-ul creatininei. Acesta estimeaza cat rinichi functional a ramas prin comparatia nivelului creatininei din sange cu nivelul creatininei din urina. Cand rinichii nu mai functioneaza normal, nivelul creatininei sanguine poate creste in timp ce nivelul creatininei urinare poate scadea
- BUN reprezinta partea de azot care se gaseste in uree, fiind un indicator al retentiei azotate (azotemia). Cand insuficienta renala acuta este prezenta, nivelul de BUN creste. Electrolitii sanguini testati sunt calciul, potasiul si sodiul.
- hemoleucograma (HLG). Hemoleucograma furnizeaza informatii importante despre celulele rosii, celulele albe si despre plachetele sanguine. Poate fi folosita pentru a cauta boli sau infectii care ar putea cauza insuficienta renala
- alte teste sanguine, ca viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau anticorpii antinucleari (ANA) pot fi folosite pentru a diagnostica o infectie, o boala autoimuna sau alte afectiuni, daca antecedentele personale si simptomele pacientului sugereaza ca una din aceste afectiuni ar putea fi prezenta.

Analizele de urina efectuate:

- rezultatele analizelor urinare pot furniza de asemeni informatii despre sedimentul urinar, care este util pentru a evalua insuficienta renala acuta intrinseca (de cauza renala)
- eozinofilele urinare (un tip de celule albe). Existenta eozinofilelor in urina poate indica o reactie alergica care distruge rinichiul. Adesea reactia alergica este cauzata de un medicament.
- fractiunea de sodiu excretata in urina (FeNa). Aceasta examinare poate ajuta in diferentierea insuficientei renale prerenale, unde nu exista leziuni la nivelul rinichiului, de insuficienta renala de cauza renala (intrinseca). Masoara capacitatea rinichiului de a elimina sodiul (Na), bazandu-se pe nivelele de sodiu si creatinina atat din urina, cat si din sange
- urina colectata pe 24 de ore. Productia de urina este masurata pe o perioada de 24 de ore. Uneori este necesara o sonda pentru a colecta corect toata urina produsa. Reducerea productiei de urina poate sau nu saapara odata cu insuficienta renala, depinzand de cauza. Masurarea atenta a productiei urinare de-a lungul timpului, poate de asemeni ajuta la monitorizarea echilibrului lichidelor la o persoana cu insuficienta renala.

 

Teste imagistice

Testele imagistice pot fi folosite pentru a determina daca insuficienta renala este acuta sau cronica si pentru a cauta o obstructie pe traiectul urinar. Testele imagistice cel mai frecvent folosite in acest scop sunt:
-ultrasonografia abdominala
-tomografia computerizata
-radiografia abdominala sau urografia care poate fi folosita cand se suspecteaza o piatra la rinichi (litiaza renala).
Daca se considera ca obstructia se afla la baza insuficientei renale acute postrenale, pot fi necesare teste mai detaliate pentru a determina localizarea si cauza obstructiei. Aceste examinari le pot include pe cele de mai sus si de asemeni:
-pielografia retrograda
-rezonanta magnetica nucleara
-scintigrafia renala. Poate ajuta in evaluarea fluxului sanguin renal (daca este normal) sau pentru a determina daca este prezenta o obstructie.

Tratament – Generalitati

Scopurile tratamentului insuficientei renale acute sunt:
-corectarea sau tratarea cauzei care sta la baza insuficientei renale acute
-sustinerea rinichilor pana cand ei s-au vindecat si pot functiona normal
-prevenirea sau tratarea oricaror complicatii cauzate de insuficienta renala acuta
-tratarea cauzei.
Deoarece tratamentul insuficientei renale acute depinde de ceea ce a produs-o, tratamentul este variat si complex. Medicul poate fi nevoit sa:
- inlocuiasca pierderile de lichide, ca de exemplu apa, sangele si plasma si sa refaca fluxul sanguin spre rinichi. In cazul insuficientei renale acute prerenale cauzata de deshidratare sau de pierderi de sange, de exemplu, functia rinichilor poate sa se imbunatateasca rapid odata ce aceste pierderi au fost recuperate
- intrerupta administrarea oricaror medicamente care ar putea cauza insuficienta. Printre acestea s-ar putea numara unele antibiotice, antialgicele (antiinflamatoarele nesteroidiene) ca aspirina sau ibuprofenul, antihipertensivele si medicamentele folosite pentru a trata cancerul (citostaticele)
- trateze afectiunea renala care cauzeaza leziuni rinichilor (insuficienta renala acuta intrinseca) folosind tranfuzii de plasma, glucocorticoizi (ca de exemplu cortizon) sau alte medicamente, depinzand de fiecare afectiune in parte
- sa foloseasca medicamente pentru a bloca sistemul imunitar (imunosupresoare), ca ciclofosfamida, cand o boala autoimuna cauzeaza insuficienta renala acuta. Aceste afectiuni includ lupusul eritematos sistemic si alte boli care pot produce inflamarea vaselor sanguine (vasculita)
- inlature sau sa ocoleasca o obstructie a tractului urinar (insuficienta renala acuta postrenala). Functia renala revine rapid la normal odata ce obstructia a fost inlaturata si urina se poate elimina din rinichi. Unele obstructii, ca litiaza renala, pot fi inlaturate. Daca obstructia nu poate fi inlaturata, traiectul de eliminare a urinii poate fi deviat folosind un cateter sau alta metoda. Daca vezica urinara nu se evacueaza corect, plasarea unei sonde urinare pentru a usura procesul poate duce la disparitia simptomelor si permite rinichilor sa-si reia functia normala.

Sustinerea functiei renale

Sustinerea functiei renale cand pacientul are insuficienta renala acuta poate fi dificila. Majoritatea pacientilor care fac insuficienta renala acuta sunt deja spitalizati si tratati pentru alta problema medicala si pot avea deja o afectiune grava inainte sa dezvolte insuficienta renala acuta. Tratarea afectiunii primare poate agrava insuficienta renala acuta.
Odata cu cresterea produsilor de catabolism in sange si a retentiei lichide, insuficienta renala acuta poate deveni severa, apar complicatii care pun viata in pericol ca sindromul uremic (uremia) si infectia (sepsis). Este foarte important sa se controleze primele complicatiile, ca retentia de lichide, dezechilibrul chimic si anemia, astfel incat complicatiile mai serioase sa nu se dezvolte.

Sustinerea rinichilor astfel incat acestia sa se poata vindeca cuprinde o gestionare atenta a:
-ingestiei de lichide. Lichidele pierdute prin deshidratare sau prin hemoragii trebuie refacute, dar ingestia lor trebuie limitata pentru a evita hiperhidratarea
-alimentatiei. O dieta speciala cu restrictia ingestiei de lichide poate fi folosita pentru a satisface nevoile nutritionale fara a solicita foarte mult rinichii nefunctionali
-medicatiei. Mai multe medicamente sunt folosite pentru a ajuta eliminarea retentiei de lichide care poate aparea in insuficienta renala acuta. Multi medici folosesc diureticele pentru a imbunatati productia de urina si pentru a elimina excesul de apa din organism. Dar unii specialisti considera ca diureticele pot sa nu fie folositoare si ca actualmente pot fi chiar daunatoare pacientilor care sunt foarte bolnavi. In functie de cauza si de severitatea insuficientei renale acute, medicul poate alege o alta metoda pentru a elimina excesul de lichide
-cauzelor obstructiei urinare, daca este prezenta obstructia. Daca aceasta nu poate fi inlaturata, traiectul de eliminare a urinii poate fi deviat folosind un cateter sau un tub mic si flexibil numit stent.
S-ar putea ca pacientul sa aiba nevoie de dializa zilnica sau o data la doua zile pentru a sustine rinichii pana cand ei isi revin. In procesul de dializa se foloseste un aparat care filtreaza produsii de metabolism si elimina excesul de lichide din sange. Hemodializa este este cea mai eficienta si cea mai folosita metoda de tratament pentru insuficienta renala acuta. Ea nu scurteaza si nu face reversibila afectiunea, dar controleaza tensiunea arteriala, corecteaza excesele de lichide care pot pune viata in pericol si dezechilibrul electrolitic care apare atunci cand rinichii nu mai functioneaza normal. Dializa peritoneala poate fi de asemenea folosita.
Inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa realizeze o cale de abord. Aceasta reprezinta locul unde acele de dializa pot fi introduse pentru a trimite sangele spre si din aparatul de dializa. De exemplu, pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui sau gatului. Calea de abord depinde de tipul de dializa ce va fi facut.

Profilaxie

Majoritatea cauzelor de insuficienta renala acuta apar la persoanele care sunt deja spitalizate pentru alte afectiuni sau boli grave. Medicii pot preveni insuficienta renala identificand pacientii care au un risc mare sa dezvolte boala si evitand medicamentele si alte situatii care o pot cauza.
Bolile care cresc riscul pacientului de a dezvolta insuficienta renala sunt diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, obezitatea si bolile cronice renale (insuficienta renala cronica). Daca o persoana are una din aceste afectiuni, trebuie sa ia masuri de precautie in momentul in care incepe un tratament cu medicamente noi.
Medicamentele folosite in mod frecvent ca aspirina sau ibuprofenul (antiinflamatoarele nesteroidiene) pot afecta functia renala la persoanele care au deja functia renala deteriorata, au diabet zaharat, hipertensiune arteriala sau insuficienta cardiaca.
Daca pacientul se afla in spital si are un risc mare de a dezvolta insuficienta renala acuta din cauza unei operatii, aunei afectiuni medicale sau a unei injurii severe, medicul va lua masuri de precautie pentru a o evita.
Echilibrul lichidian va fi monitorizat cu atentie.
Vor fi masurate aportul si eliminarile lichidiene si pacientul va fi cantarit zilnic.
Tensiunea arteriala vaa fi verificata frecvent. Pacientul poate primi lichide intravenos pentru a mentine tensiunea arteriala in limite normale.
Se vor efectua analize de laborator in mod frecvent pentru a mentine nivelul de electroliti in limite normale.
Dieta va fi gandita de maniera ca pacientul sa primeasca cel putin 100 de grame de carbohidrati per zi. Cantitatea de proteine poate fi restrictionata.
Medicatia va fi gandita cu atentie. Medicamentele care contin magneziu pot fi intrerupte. Dozele altor medicamente pot fi ajustate.

Tratament ambulatoriu

Daca o persoana a avut insuficienta renala acuta si rinichii sai nu si-au recapatat pe deplin functia, aceasta va trebui sa urmeze un regim special care va proteja rinichii de un efort prea mare. Un dietetician va colabora cu pacientul pentru a crea o dieta care sa se potriveasca cel mai bine cu nevoile sale.
Pacientul va trebui sa-si controleze aportul de minerale (electroliti) si de lichide in functie de extensia leziunilor, de alte boli pe care le poate avea si de faptul daca face sau nu dializa. De asemenea, va trebui sa-si limiteze aportul proteic. In general, pacientul va trebui sa:
- isi limiteze aportul de sare. Ingestia unei cantitati prea mari de sare (sodiu) poate duce la retentia de apa si la cresterea riscului de insuficienta cardiaca, edem pulmonar si hipertensiune arteriala. Poate fi dificil sa se evite aportul de sodiu. Pentru a reduce cantitatea de sare din dieta, pacientul trebuie sa invete sa caute sodiul care se ascunde in alimente si sa aleaga alimentele mai putin procesate
- sa fie atent la ingestia de potasiu. Potasiul se gaseste in substituentii de sare, in suplimentii cu potasiu si in unele fructe si vegetale. Prea mult potasiu in sange (hiperkaliemie) poate cauza slabiciuni musculare si ritm cardiac neregulat
- sa fie atent la ingestia de fosfor. Fosforul se gaseste in lapte, branza, carne, pui si peste. Excesul de fosfor din sange (hiperfosfatemie) poate duce la eliminarea calciului din oase si la probleme osoase.
Dializa creeaza necesitati speciale. Este important ca pacientul sa manance cantitatea corecta de calorii si nutrienti pentru a-si mentine starea de sanatate. Un nutritionist sau un dietetician il poate ajuta sa urmeze o dieta corecta.

 

Tratament medicamentos

Pacientul poate primi medicamente pentru a trata cauza insuficientei renale acute sau pentru a preveni complicatiile. De exemplu, pacientul poate lua antibiotice pentru a preveni sau trata infectiile si poate lua alte medicamente pentru a elimina excesul de lichide si preveni dezechilibrele electrolitice, care pot fi periculoase.
Diureticele au fost folosite in mod traditional in tratamentul insuficientei renale acute deoarece cresc rapid productia urinara. Dar multi specialisti considera acum ca ele pot sa nu fie folositoare si ca pot fi chiar daunatoare pacientilor care sunt foarte bolnavi. In functie de cauza si de severitatea insuficientei renale acute, medicul poate alege o alta metoda pentru a elimina excesul de lichide.

Tratament chirurgical

Medicul nefrolog poate discuta cu pacientul despre posibilitatea unui transplant renal daca acesta:
- are insuficienta renala severa care nu poate fi reversibila prin alta metoda de tratament
- este un bun candidat pentru operatie. De obicei aceasta semnifica ca pacientul este intr-o stare de sanatate buna cu exceptia problemei renale.

Alte tratamente

Dializa

Cand un pacient dezvolta insuficienta renala acuta, acesta ar putea avea nevoie de dializa. Dializa este un proces mecanic care suplineste functia rinichilor prin:
- eliminarea produsilor de metabolism, ca de exemplu ureea, din sange
- refacerea echilibrului electrolitic din sange
- eliminarea surplusului de lichide din organism.
Inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa realizeze o cale de abord. Aceasta reprezinta locul unde acele de dializa pot fi introduse pentru a trimite sangele spre si din aparatul de dializa. De exemplu, pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui sau gatului. Calea de abord depinde de tipul de dializa ce va fi facut.
Se pot folosi doua tipuri de dializa pentru a trata insuficienta renala acuta:
- hemodializa foloseste o membrana mecanica (dializor) pentru a filtra direct produsii de metabolism si elimina excesul de lichide din organism. Aceasta metoda este cel mai frecvent folosita si cea mai eficienta metoda de tratament a insuficientei renale acute. Hemodializa este cea mai eficienta metoda de tratamet, mai ales la o persoana care se afla in stare critica
- dializa peritoneala foloseste ca membrana filtranta cavitatea peritoneala si o solutie de dializa (e o solutie sarata) pentru a elimina produsii de metabolism si excesul de lichide din organism. Este mai putin folosita decat hemodializa pentru tratamentul insuficientei renale acute.
Pentru a urmari eficienta dializei, pacientului i se vor recolta probe de sange inainte si dupa dializa, determinandu-se nivelul ureei ( BUN). Prin masurarea ureei inainte si dupa dializa, medicul poate afla cat de bine a inlaturat dializa produsii de metabolism din curentul circulator. Odata ce forma severa a insuficientei renale acute s-a instalat, dializa este singura solutie, in afara de transplantul renal, de sustinere a vietii.

Tratamentul obstructiei

Aproximativ 5% din cauzele insuficientei renale acute sunt datorate obstructiei tractului urinar, ceea se duce la cresterea produsilor de metabolism in sange. Aceasta forma de insuficienta renala este denumita insuficienta renala acuta postrenala. Se poate face un tratament pentru a inlatura sau ocoli obstructia. Daca exista o piatra la nivelul rinichiului care blocheaza tractul urinar, medicul specialist o poate inlatura sau distruge. Cea mai frecvent folosita procedura pentru litiaza renala este litotritia extracorporeala. Se folosesc ultrasunetele care strabat usor corpul pacientului, dar sunt suficient de puternice pentru a distruge o piatra.
Daca medicul nu poate inlatura obstructia, se va crea o cale urinara care sa o ocoleasca, folosind un cateter sau alta metoda. Plasarea unui cateter (sonda) in vezica urinara pentru a o evacua, va inlatura simptomele si va permite reluarea functiei renale.

 

  1. 1.     Scop şi obiective

 

Când iniţiezi organizarea unui training, întreabă-te: „Acest seminar va mobiliza, motiva şi încuraja participarea activă a tinerilor? Care vor fi rezultatele atelierului meu? Cum voi măsura aceste rezultate?”

 

Scopul este rezultatul pe care tu, în calitate de formator, doreşti să-l obţii la finele atelierului. Scopul este clar şi conchis. Exemplu:

- instruirea tinerilor jurnalişti în domeniul combaterii cenzurei în presa tinerilor şi încurajarea lor să acţioneze pentru promovarea libertăţii de exprimare;

 

Obiectivele sunt etape (paşi) pentru realizarea scopului propus. E necesar să formulezi obiective clare, astfel încât participanţii să înţeleagă ce vor trebui să realizeze ulterior. De altfel, participanţii nu vor şti ce trebui să facă la training şi după. Toţi vor porni în direcţii diferite. Obiectivele sunt esenţiale pentru a trece la acţiune. Aşa că nu le ignora, acordă-le o atenţie deosebită.

-         de a oferi participanţilor informaţia de bază referitoare la libertatea de exprimare şi limitarea ei;

-         de a împuternici 14 tineri jurnalişti cu abilităţi de formator, pentru ca aceştia să devină ulterior „avocaţi” ai libertăţii de exprimare.

 

 

  1. 2.     Elaborarea agendei

 

Agenda este documentul care oferă informaţia de bază despre atelier. Conţine sigla organizaţiei, denumirea seminarului, locul şi perioada desfăşurării, timpul alocat pentru fiecare subiect (reprezentată sub formă de tabel sau shematic) şi o menţiune cu privire la finanţatorii seminarului.

 

Un exemplu de agendă este cea pe care aţi primit-o fiecare dintre voi în mape. Mai multe detalii vezi mai jos la capitolul „fişa formatorului”.

 

  1. 3.     Fişa formatorului

 

Nr. Subiectul Descrierea metodelor Timpul Rezultate aşteptate
1 Paşii unui training. Brainstorming. 08.30 – 08.40 La finele acestui atelier, participanţii vor cunoaşte cum se planifică un seminar de instruire
2 Scopul şi obiectivele unui training Explicarea acestui capitol prin prezentarea obiectivelor trainingului şi a celor trei desene (leul şi dresorul, instruirea, perioada post-training). Lucrul în grup: elaborarea obiectivelor pentru o consultanţă, prezentarea şi analiza lor în plen.

 

 

08.40 – 09.00

 

 

09.00 – 09.10

09.10 – 09.25

3 Analiza participanţilor Puncte de reper: aşteptările participanţilor, vârsta, limba de comunicare, nivelul participantului – chestionare pre-curs 09.25 – 09.50

 

4 Elaborarea agendei şi fişei formatorului Iniţial un joc

Prezentarea grafică a unei agende şi a fişei formatorului. Cazul consultanţelor care urmează a fi organizate.

09.50 – 10.00

10.00 – 10.30

5 Pregătirea sălii, echipamentului şi resurselor pentru participanţi Discuţii. Solicitarea feed-back-ului.

„Sfaturi”. Gluma cu socoteala de la piaţă. Lista cu sugestii.

10.30 – 10.45

 

 

  1. 4.     Participanţii

 

Primul pas în procesul de planificare al unui program îl reprezintă evaluarea nevoilor. Folosim tehnicile de evaluare ale nevoilor pentru a vedea de ce au nevoie oamenii. De obicei, ei confundă ceea ce doresc cu de ce au nevoie.

 

Pentru a determina nevoile grupului ţintă, poţi folosi una dintre următoarele tehnici:

-         discuţii în grup (întreabă grupul de ce are nevoie şi înregistrează răspunsul);

-         brainstorming;

-         discuţii individuale neformale (tinerii ăşi pot exprima nevoiele în spaţiul unde se simt ei mai bine);

-         interviu formal (un chestionar standard, care este completat înainte de training);

-         sondaje, etc.

 

Câteva întrebări:

-         cine sunt participanţii (vârstă, raportul de sexe, număr)?

-         ce fel de aşteptări au ei?

-         care sunt necesităţile lor?

-         ce bariere de comunicare pot apărea?

-         sunt participanţi pe sprijinul cărora poţi miza?

-         există participanţi „dificili”?

 

IMPORTANT! Pentru a fi eficient, la seminar trebuie să participe nu mai multe de 15 persoane. În această situaţie, formatorul va reuşi să interacţioneze aproape cu fiecare în parte şi să ofere cuvântul tuturor.

 

  1. 5.     Pregătirea sălii, echipamentului şi resurselor pentru participanţi

 

Sala trebuie să fie încăpătoare pentru toţi participanţii, bine luminată şi agreabilă. E necesar să ştiţi din timp unde va avea loc seminarul. Astfel, dacă nu vă veţi documenta suficient, în timupl seminarul aţi putea descoperi că toate scaunele din clasă nu se mişcă. Acest fapt nu va permite să interacţionaţi liber cu toţi participanţii. Plus, va exista un stil academic, care, cu siguranţă, nu va fi în favoarea bunei desfăşurări a seminarului.

 

Ce echipament avem la dispoziţie? Dar de ce am nevoie? Acestea sunt întrebările la care trebuie să găseşti un răspuns.

 

Resursele pentru participanţi (sau suportul de curs) nu este nimic altceva, decât forma scrisă a subiectelor discutate. Acestea înseamnă ajutoare vizuale şi materiale ce includ informaţii despre probleme relevante privind cursul. Resursele pot fi broşuri, articole, ajutoare sau mărturii în probleme relevante pentru curs.

 

 

  1. 6.     Metode

 Motto:

„Nepregătindu-te, te pregăteşti pentru eşec”

 

Atunci când începi un seminar, gândeşte-te bine ce metodă trebuie să utilizezi. Am inclus mai jos câteva metode mai bine cunoscute şi interesante.

 

Snow card

Participanţii primesc câte o foiţă mică (cca 1/6 din foia A4), pe care notează ideile referitoare la un anumit subiect. Apoi, tot în grup, acestia sunt prinse pe perete, apoi citite, analizate şi grupate.

 

Discuţia în perechi

Roagă participanţii să discute în perechi 1 – 2 minute, pentru ca mai târziu să împărtăşeascp ideile întregului grup. Ca rezultat, vei stimula participanţii să ofere idei noi la subiectul dorit.

 

Continuum

Pe podea este marcată o linie. Formatorul specifică că o parte din odaie reprezintă acordul total, cealaltă dezacordul. Cei indecişi se plasează în zona funiei. Se pronunţă o afirmaţie în privinţa unei probleme controversate. Participanţii sunt rugaţi să se plaseze în una dintre cele părţi ale odăii despărţite de linie. Apoi, pe rând, sunt rugaţi câţiva dintre reprezentanţi să argumenteze poziţia ocupată. Metoda poate fi utilizată de mai multe ori.

 

Studiu de caz este o descriere detaliată a unui eveniment, situaţii sau circumstanţe, care este prezentată audienţei pentru cercetare şi analiză.

 

Joc de rol

Un exerciţiu în care membrii unui grup sunt desemnaţi să interpreteze anumite roluri, urmate de discuţii între membrii grupului.

 

Brainstorming

Un proces în care participanţii la seminar sunt încurajaţi să participe la împărtăşirea ideilor referitoare la un anumit subiect. Ideile nu se critică, doar se notează. Apoi, cu acordul autorului, poate fi grupată.

 

Discuţii în plen

Este o masă rotundă, la care toţi participanţii ăşi pot exprima părerea. Este stimulat feed-back-ul şi schimbul de opinii.

 

Lucrul în grup

Permite apropierea participanţilor şi iniţierea unor discuţii mai puţin formale. Toţi participanţii reuşesc să se expună. În dependenţă de caz, ar putea fi necesar ca grupul să fie condus de către un moderator, iar discuţiile să fie notate de un secretar / raportor, care ulterior prezintă în plen rezultatele lucrului în grup.

 

Fleep-chart („O imagine valorează mai mult decât 1000 de cuvinte”, Confucius) 

Este una dintre cele mai răspândite metode de transmitere a unei informaţii şi ideilor vizuale. Ce să vă spun? Şi aşa totul e clar :)

 

Cum învăţăm:

10% din ceea ce citim

20% din ceea ce auzim

30% din ceea ce vedem

50% din ceea ce vedem şi auzim

70% din ceea ce spunem când vorbim

90% din ceea ce spunem în timp ce facem

 

 

  1. 7.     Jocuri (de „spargere a gheţii”, „de încălzire”, „de energizare”, „de integrare”)

 

Delfinul

Formatorul ţine mâna în poziţie orizontală la nivelul pieptului (mimează nivelul mării). Cu cealaltă mână va reprezenta un delfin care înnoată. Atunci când delfinul sare din apă, participanţii bat din palme.

 

Titanic

Formatorul este căpitanul corabiei. Ceilalţi sunt personalul navei, se aşează în spatele căpitanului şi trebuie să execute întocmai ordinele acestuia. Când Titanicul merge înainte, toţi merg înainte. Ulterior, formatorul îi va purta la stânga, dreapta, înainte şi înapoi până când nu se sparge nava. Apoi, participanţii urmează să sară în bărcuţe câte „X” (numărul îl numeşte formatorul). Acest procedeu se repretă de mai multe ori, până când ăi împarţi în câte grupuri doreşti.

 

Salutul în … secunde

La un semnal, toţi participanţii se saluta intre ei strangandu-si mana si spunandu-si numele (sau pur si simplu “Salut!”). Intr-un timp limitat de ordinul a 4-8 secunde fiecare trebuie sa оncerce sa dea mana cu toţi ceilalţi participanţi.

 

Interviul distractiv

Intr-o prima etapa, toţi participanţii se plimba si, când se оntâlnesc cate doi, unul “ii ia un interviu” celuilalt punandu-i o оntrebare traznita despre persoana acestuia. In etapa a doua fiecare “reporter” pe rând alege cel mai amuzant / neaşteptat răspuns pe care 1-a primit si оl comunica (desigur, оmpreuna cu оntrebarea) celorlalţi; aceştia trebuie sa ghicească persoana care a dat acel răspuns.

 

Cursa cu calul

Stand in cerc si fara a se deplasa de pe loc, participanţii pornesc intr-o cursa imaginara pe cai lovind cu palmele pe coapse. Diferite obstacole pot fi imaginate si se mimează corespunzător: trecut prin apa, sărit un zid, alergat pe nisip etc.

 

Dracula

Un jucător este Dracula, altul este un turist rătăcit iar ceilalţi stau grupaţi pe perechi si reprezintă nişte copaci speciali, copacii gemeni. Dracula оncearcă sa-1 prindă pe turist, dar acesta poate oricând оncerca sa se refugieze intr-un copac. Daca Dracula este mai rapid si reuşeşte sa-1 prindă pe turist isi schimba rolurile intre ei si jocul continua. Daca insa turistul reuşeşte sa ia de braţ un copil care juca rolul de copac, “geamănul” acestuia din urma se desprinde de el si se transforma in Dracula, iar fostul Dracula se transforma in turist.

 

Zidul urlator

Trei grupuri aproximativ egale de jucători stau aliniate fata in fata. Grupul dintr-o parte, sa zicem din stânga, alege in secret un cuvânt. La un semnal, grupul din stânga striga cuvântul către cel din dreapta, care оncearcă sa-1 audă. Dificultatea consta in aceea ca grupul din mijloc face foarte mult zgomot (striga, dar nu un cuvânt ci doar vocale). Când comunicarea a reuşit in pofida “zidului urlator” din mijloc, se schimba rolurile.

 

Extraterestrul

Un jucător e poliţistul care supraveghează totul de pe margine. Alt jucător este Extraterestrul care-i adoarme pe ceilalţi participanţi, dar nimeni altcineva nu ştie cine e Extraterestrul. Jucătorii se plimba si dau /ţffliana când se оntâlnesc intre ei.

Când un jucător se оntâlneşte cu Extraterestrul, acesta din urma ii face un semn discret, iar după inca “Nerei-patru paşi jucătorul ghinionist adoarme si se lasă la pamant. Poliţistul trebuie sa identifice Extraterestrul dinainte ca acesta sa-i adoarmă pe toţi jucătorii.

 

Ziarele muzicale

 Se оmprăştie pe jos atâtea ziare cati participanţi sunt. Cat timp cânta muzica, toţi trebuie sa danseze rara sa calce pe ziare, iar in acest timp moderatorul elimina un ziar. Apoi muzica se opreşte, iar concurenţii

trebuie sa se refugieze fiecare pe cate un ziar. Cel rămas fara ziar părăseşte jocul. Se continua astfel pana când ramane un singur câştigător.

 

Gaseste-ti locul!

Toţi participanţii stau in cerc cu excepţia unuia care merge in jurul cercului, pe exterior. La un moment dat, acesta atinge pe spate pe un alt jucător, apoi aleargă in continuare in jurul cercului cat de repede poate. Cel de-al doilea jucător trebuie sa alerge in direcţia opusa si sa ocolească cercul. Ambii jucători incearca sa ajungă in locul rămas liber in cerc. Cel care reuşeşte primul intra in cerc, iar celalalt merge in jurul cercului, atinge pe altcineva si jocul continua.

 

Şoferii grijulii

Toata lumea se plimba cu nişte automobile imaginare, având foarte mare grija sa nu se atingă intre ei. Moderatorul joaca rolul poliţistului si striga comenzi ca: “Mai repede!”, “Mai incet!”, “Grupati-va cate doi!”, “Din nou singuri!” etc.

 

Prinţesele, prinţii si vrăjitorii

Fiecare dintre cele doua grupuri egale de participanţi isi alege in secret cate un personaj: prinţesa, prinţ sau vrăjitor (acelaşi pentru tot grupul). Cele doua grupuri se apropie ca doua linii paralele apoi, la un semnal, fiecare arata simbolul personajului ales. Reacţia depinde de personajele alese: intotdeauna prinţesele fug de vrăjitori, vrăjitorii fug de prinţi iar prinţii fug de prinţese. Fiecare echipa isi poate găsi refugiul in spatele unei linii, in propriul teritoriu, dar cei care nu au reuşit sa ajungă aici si au fost prinşi de adversari devin parte din echipa acestora. Jocul se reia prin alegerea personajelor din nou de către fiecare echipa s.a.m.d.

 

Mima de grup

Fiecare grup de participanţi primeşte pe un bileţel numele unui obiect pe care trebuie sa-1 mimeze printr-o construcţie de grup tip grup statuar. Parti din grup sau intreg grupul se pot mişca, dar nu este permisa jucărea unei scene, ci doar efectuarea de mişcări simple si repetitive.

 

 

  1. 8.     Portretul formatorului

Pentru a fi un bun formator ai nevoie, în primul rând, de trei momente: ascultare activă, simţ al umorului, „răbdare eternă”.

 

Accentul şi intonaţia

Accentul şi intonaţia joacă un rol important în comunicare, din moment ce este modul prin care arătăm că punem o întrebare sau facem o afirmaţie. Intonaţia arată şi punctele de vedere sau sentimentele personale privind problema în discuţie. Totuşi, modelele nu se transferă uşor de la o limbă la alta. Aceasta poate duce, de exemplu, la o întrebare care să sune a afirmaţie, care poate duce la neînţelegeri, mai ales dacă ascultătorul o interpretează, de exemplu, ca pe o ironie, dispreţ sau chiar obrăznicie.

 

Limbajul corpului

Comunicarea nu este doar o chestiune de limbaj. Tăcerea şi privirile pot fi şi ele importante. Anumite diferenţe de gestica pot duce la neînţelegeri din partea ascultătorilor. Ascultătorii germani pot să-şi exprime aprobarea către vorbitor lovind cu pumnul în masă. Este improbabil ca un vorbitor de franceză sau finlandeză va interpreta o asemenea reacţie ca fiind aplauze.

 

Atitudini faţă de participanţi:

-         respectă fiecare participant;

-         învaţăde la participanţi;

-         încurajează participarea;

-         provoacă oamenii la schimbare;

-         evaluează cunoştinţele şi deprinderile participanţilor;

-         permite participanţilor să avanseze;

 

 

  1. 9.     Evaluarea

 

Evaluarea la sfârşitul zilei

Considerată ca un flash asupra cursului, această evaluare dă participanţilor ocazia de a-şi schimba impresiile şi sentimentele privind lucrările de peste zi. Formatorul poate astfel şti în ce grad au fost atinse scopurile şi obiectivele cursului.

 

Evaluarea de la mijlocul cursului

Când cursurile durează mai mult, se dovedeşte folositoare o evaluare mai aprofundată la mijlocul cursului pentru a vedea dacă trebuie cumva adaptate scopurile, metodele, conţinutul, gradul de dificultate şi toate celelalte elemente ale cursului.

 

Evaluarea de la finalul cursului

Chestionarul de evaluare de la finalul cursului furnizează informaţii preţioase privind gradul în care s-a răspuns nevoilor şi aşteptărilor participanţilor, în timp ce evaluarea de sinteză constituie un bun punct de plecare pentru planificarea altor cursuri pe aceeaşi temă şi destinate unui grup ţintă similar.

 

Metode de evaluare:

 

Gândesc, simt şi dau cu piciorul

Metoda permite evaluarea activităţilor zilnice din trei perspective diferite. Pe o foia de fleep-chart este desenat un omuleţ, căruia i se văd doar mîinele, picioarele, corpul şi inima. Participanţii sunt invitaţi să scrie pe foie:

-         ceea ce gândesc că s-a întâmplat în ziua respectivă (în zona capului, centrul gândirii);

-         ceea ce au simţit în ziua respectivă (în zona inimii, centrul sentimentelor);

-         ceea ce ar fi scos din această zi (în zona picioarelor, adică ceea la ce ar fi dat cu piciorul).

Apoi, se iniţiază o discuţie despre cele scrise pe toate cele trei părţi ale corpului. Avantajele sunt că participă toţi, participanţii află ce cred alţii despre seminar, iar părerile nu sunt doar exprimate, ci şi discutate.

 

Întreabă experţii

La începutul seminarului roagă ca toţi participanţii să noteze pe o foiţă o întrebare la care ar fi dorit să afle răspuns. La finele seminarului, amestecă toate întrebările. Fiecare participant extrage câte o întrebare şi va răspunde la ea.

 

Momente de stea

La finele instruirii, cere fiecărui participant să descrie o situaţie de la seminar în care unul dintre participanţi s-a evidenţiat în mod special cu ceva. Dacă e necesar, tu, în calitate de formator, vei sublinia anumite momente.

 

Mulţumesc

Rugaţi participanţii pe rând să se apropie de unul dintre participanţi (cu excepţia formatorului), care l-a ajutat să înţeleagă un anume subiect sau l-a ajutat cu orice altceva şi să-i spună „Mulţumesc”. La rândul, celălalt va spune „cu plăcere”. Astfel, ei se vor învăţa să primească complimente.

 

 

  1. 10.     Redactarea raportului narativ

 

Cel mai simplu model de raport şi pe care vi-l recomand este următorul:

 

  1. Informaţie generală. Conţine denumirea activităţii, perioada, organizatorii, scopul şi obiectivele.
  2. Rezultate aşteptate. Conţine principalele realizări de la seminar. Exemplu: „La finele seminarului, participanţii au putut defini formele de limitare a libertăţii de exprimare şi căile de atac în instanţa de judecată”.
  3. Obstacole. Ceea ce a fost rău sau a încurcat la buna desfăşurare a seminarului. Nu includeţi detalii tehnice cum ar fi: „imprimanta nu a tipărit calitativ certificatele de participare, astfel încât în ultimul moment am refuzat să le mai oferim participanţilor.”
  4. Concluzii şi recomandări. Dacă ar fi să formulez altfel acest capitol, l-aş numi „lecţii învăţate”. Cuprinde anumite deduscţii şi propuneri pentru îmbunătăţirea următoarelor activităţi.

 

Bibliografie utilizată:

 

-         „Basics facilitation skils”, International Associations for Facilitators, mai 2002;

-         „Manualul formatorului european”, Academia Sindicală Europeană;

-         „Metode creative folosite în activităţile de tineret”, Fundaţia Life, www.life.org;

-         „Manual for media trainers. A learner-centred approach”, Drew O. McDaniel, UNESCO, 2001;

-         „Trainers Pack”, Crown, 2004;

-         „Comenius. Acţiunea 2. Ghid de bune practici”, Comisia Europeană.

 

Alte resurse:

-         Birchall, D. & Smith, M. (1999). Technology supported learning. In A. Landale (Ed.), Gower Handbook of Training and Development. (3rd ed., pp. 354-362). Aldershot, England: Gower Publishing.

-         Hart, L.B. (1991). Training Methods that Work: A Handbook for Trainers. Menlo Park, CA: Crisp Publications.

-         Odiorne, George S. (1970). Training by objectives; an economic approach to management training: New York: Macmillan.

-         Birchall, D. & Smith, M. (1999). Technology supported learning. In A.

-         Landale (Ed.), Gower Handbook of Training and Development. (3rd ed., pp. 354-362). Aldershot, England: Gower Publishing..

-         Gagné, R.M.& Medsker, K. (1996). The conditions of learning: Training applications. Fort Worth: Harcourt Brace.

-         Hart, L.B. (1991). Training Methods that Work: A Handbook for Trainers. Menlo Park, CA: Crisp Publications.

-         Guide to Leading Successful Workshops and Training Programs. New York: McGraw-Hill.

-         Kirkpatrick, D. L. (1998). Evaluating Training Programs: The Four Levels. (2nd ed.). San Francisco, CA: Berrett-Koehler.

 

World Wide Web Resources

-         Asia Pacific Institute for Broadcasting Development: http://www.aibd.org.my/

-         American Society for Training and Development: http://www.astd.org/

-         Asia Pacific Broadcasting Union: http://www.abu.org.my/

-         Asian Media Information & Communication Centre (AMIC): http://www.amic.org.sg/

La majoritatea pacientilor obezi nu pot fi determinate anomalii specifice ale mecanismelor de control al greutatii corporale. De aceea, tratamentul obezitatii, in majoritatea cazurilor, trebuie sa cuprinda masuri specifice.

Principala problema in tratamentul obezitatii o reprezinta fluctuatiile inregistrate in curba ponderala. Scaderea ponderala initiala, obtinuta prin mijloace variate este dobandita relativ facil, dar numai 20% din pacientii obezi reusesc sa mentina aceasta greutate pentru o perioada de 5 pana la 15 ani. De altfel toti obezii ar dori sa devina slabi, frumosi si sexi cit mai repede posibil, de preferat printro reteta care sa nu incumbe participarea lor.

 

Tratamentul pacientilor obezi trebuie sa fie condus de catre o echipa care sa cuprinda, pe langa medicul specialist (medicul de familie) si: chirurg, internist, dietetician, psiholog, psihiatru. Metodele de tratament ale scaderii ponderale sunt:

  1. terapia prin dieta
  2. exercitiul fizic
  3. terapia comportamentala: modificarea regimului de viata inclusiv a comportamentului alimentar
  4. terapia medicamentoasa
  5. tratamentul chirurgical

Pornind de la premiza ca obezitatea nu este numai o problema cosmetica ci si o importanta problema medicala trebuie sa se instituie masuri de reducere a greutatii corporale si pacientilor preobezi (BMI: 25-30), cu BMI >27 sau cu valori mai scazute daca au patologie asociata de tipul:

  • diabet zaharat tip II
  • boli cardiovasculare si hipertensiune arteriala
  • hiperlipidemie
  • guta
  • afectiuni pulmonare
  • osteoartrita severa

Mecanisme prin care efortul fizic contribuie la scaderea ponderala

  1. Creste consumul energetic
  2. Imbunatatirea raportului dintre principiile de baza din organism:
    • pierderi de lipide
    • conservarea masei slabe din organism
    • reducerea depozitelor viscerale de grasimi
  3. Creste capacitatea de mobilizare si oxidare a grasimilor
  4. Controlul aportului alimentar:
    • reducerea pe termen scurt a apetitului
    • scaderea aportului de grasimi
  5. Stimularea raspunsului termogenetic:
    • metabolismul bazal
    • termongeneza indusa de dieta
  6. Modificari in capacitatea morfologica si biochimica musculara
  7. Creste sensibilitatea la insulina
  8. Imbunatateste profilul lipidic si lipoproteic plasmatic
  9. Reduce tensiunea arteriala
  10. Efect psihologic pozitiv.

Fiziopatologia obezitatii

Consideratii termodinamice

Obezitatea este o boala a rezervelor energetice. Pentru a studia patogeneza obezitatii vom considera organismul uman un sistem termodinamic caruia ii vom aplica legile termodinamicii pentru a vedea daca ele sunt incalcate la pacientii obezi.

Prima lege a termodinamicii se enunta astfel:
In orice transferare, variatia U a energiei interne a unui sistem termodinamic depinde numai de starile initiala si finala ale sistemului, fiind independenta de starile intermediare prin care evolueaza acesta.
 
U = Q – L
U – variatia energiei interne
Q – cantitatea de caldura primita
L – lucrul mecanic efectuat

Extrapoland pentru obezitate, orice modificare a masei de tesut adipos (U) nu poate surveni fara o modificare (crestere) a aportului alimentar (Q) sau a consumului caloric (W) (scadere).

Cea de a doua lege a termodinamicii este principiul cresterii entropiei enuntat astfel:
Procesele ireversibile ce se desfasoara in sistemele termodinamice izolate au acel sens ce duce la cresterea entropiei. Procesul generator de entropie este denumit proces cuplant, iar procesele ce se desfasoara pe seama lui si se soldeaza cu scadere de entropie sunt denumite procese cuplate. Variatia de entropie la nivel celular este pozitiva pentru ca producerea de entropie pe seama proceselor cuplante este mai mare decat scaderea de entropie asociata proceselor cuplate. Procesele cuplante sunt arderile metabolice (catabolism) iar procesele cuplate sunt biosintezele macrocelulare (anabolism) si constructii de structuri biologice cu mare grad de ordine. Vom considera pentru inceput formula U = Q – W.

Conform principiilor termodinamicii, pentru perioade lungi de timp U = 0. Acest lucru inseamna ca greutatea corporeala este stabila atat la pacientii normoponderali cat si la obezi, cu mentiunea ca la obezi pasajul de calorii prin sistem este foarte crescut. Astfel, minime alterari in functioanarea sistemului pot conduce la obezitate extrema sau casexie.

O problema de interes deosebit o reprezinta fenomenul prin care Q (aportul alimentar) si W (consumul caloric) sunt absolut egale de cele mai multe ori. Unii autori au pornit de la premiza ca exista indivizi care, in ciuda unui aport alimentar crescut, raman normoponderali, in timp ce altii care in aparenta au un aport alimentar redus devin obezi. Aceasta observatie care violeaza principiile termodinamicii a fost denumita obezitate endogena. Alti autorii au observat ca indivizii obezi au o psihologie diferita dupa care se conduc si probabil dau date false cu privire la aportul alimentar. Aceasta situatie ar putea fi considerata obezitate exogena.

Numeroase studii despre despre nutritie si obezitatea arata ca factorii importanti implicati in patogeneza obezitatii sunt:

  • sedentarismul
  • supraalimentarea

si actioneaza de obicei cumulat.

Trebuie mentionat ca mici modificari ale U, constante inregistrate in sensul cresterii, vor duce in perioade variabile de timp – luni sau cel mai adesea ani – la obezitate.

Mici cresteri ale aportului alimentar inregistrate zilnic sau minime reduceri ale activitatii fizice care conduc la obezitate sunt de cele mai multe ori dificil de cuantificat.

Exista o teorie care considera ca toti indivizii au “luxus konsumption” care le permite sa arda excesul de calorii rezultat in urma unui abuz alimentar. La indivizii obezi se pare ca exista o tulburare a mecanismelor ce coordoneaza aceste arderi. La unele animale si la nou nascutii prematuri, tesutul adipos brun are rol termogenetic prin arderea excesului caloric. Se pare ca pacientii obezi au avut disfunctii ale metabolismului tesutului adipos brun sau deficit cantitativ al acestui tesut.

Pentru a-si mentine greutatea la un nivel constant, pacientii obezi trebuie sa-si asigure un aport caloric egal cu necesitatile energetice care sunt crescute. Astfel hiperfagia intalnita la obezi nu trebuie gresit interpretata ca o cauza a bolii ci ca o consecinta a ei.

La toti indivizii, indiferent daca sunt obezi sau nu, exista mecanisme complexe care actioneaza pentru a mentine constanta greutatea coroporeala. Aceste mecanisme functioneaza bine, dar la un ninvel crescut de depozitare a grasimilor la pacientii obezi fata de indivizii normoponderali. Astfel, nici una din legile termodinamicii nu este incalcata la pacientii obezi. Sistemele implicate in mentinerea constanta a greutatii corporeale ce functioneaza la un nivel crescut de depozitare a grasimilor la obezi sunt complexe. Modul in care aceste sisteme sunt ajustate in timpul cresterii si dezvoltarii si cum statusul adult poate fi alterat de evenimente din viata intrauterina si copilarie sau chiar adolescenta, raman elemente importante de studiat in viitor.

Reglarea metabolismului lipidic si a depozitarii grasimilor

In reglarea metabolismului lipidic hipotalamusul este considerat centru de procesare a semnalelor primite prin diferite aferente. Functii cognitive si semnale de la tractul gastrointestinal sunt implicate in reglarea pe termen scurt in timp ce stimuli endocrini, de la tesutul adipos si de la ficat sunt implicati atat in reglarea pe termen scurt cat si pe termen lung.

Exercitarea controlului hipotalamic se realizeaza prin eferenti ce folosesc sistemul endocrin si sistemul nervos vegetativ pentru controlul aportului, in egala masura cu al consumului energetic. Daca luam in cosiderare aceste mecanisme de reglare, putem defini mai multe tipuri de obezitate:

  1. Obezitate hipotalamica – produsa prin injurii la nivelul hipotalamusului care determina cresterea apetitului si acumularea rapida de masa adipoasa asociate cu hiperinsulinemie sau prin infectii virale.
  2. Obezitate hormonala – prin disfunctii in secretia hormonului de crestere, hormonilor tiroidieni si corticoizi. Obezitatea centrala din hiperadrenocorticism asociata cu hipertensiune arteriala, acnee, hirsutism, vergeturi este usor de recunoscut.
  3. Obezitatea indusa de droguri. Exista medicamente a caror utilizare prelungita poate induce crestere ponderala: antidepresivele, agentii progestativi, ciproheptodina si valproate.
  4. Obezitatea genetica. Exista modificari cromozomiale ce determina sindroame genetice care asociaza obezitatea morbida. Leptina este un peptid secretat de tesutul adipos si are rolul de a modifica mecanismele complexe de la nivelul sistemului nervos central implicate in reglarea metabolismului lipidic. S-au descris anomalii cromozomiale ce au ca efect fie deficit de sinteza al leptinei fie anomalii ale receptorilor centrali pentru leptina.

Cresterea si dezvoltarea tesutului adipos

In mod normal cresterea tesutului adipos uman se face pe seama cresterii numarului si dimensiunilor adipocitelor. Primele celule adipoase (proadipocite) apar in saptamana 15 de viata intrauterina. Numarul lor creste initial rapid pana in saptamana 23 de gestatie pentru ca ulterior ritmul de crestere sa scada. In primii doi ani de viata cresterea tesutului adipos se face atat pe seama numarului cat si a dimensiunilor adipocitelor, pentru ca ulterior creseterea sa se faca lent pana la pubertate pe seama dimensiunilor celulare. In adolescenta se inregistreaza o noua crestere marcata a tesutului adipos pe seama numarului de adipocite. La adult variatiile in greutate cu modificari ale masei tesutului adipos au loc prin modificarea dimensiunilor celulare.

Cresteri mari ale masei tesutului adipos se pot realiza pe seama cresterii dimensiunilor celulare – obezitate hipertrofica sau obezitate cu numar normal de celule – sau pe seama cresterii atat a dimensiunilor cat si a numarului celulelor – obezitate hiperplasitca, hipertrofica. Obezitatea hiperplastica debuteaza de obicei la varste tinere, sub 20 de ani. Obezitatea cu debut tardiv este de tip hipertrofic cu rezerva ca in anumite circumstante exista posibilitatea asocierii si componentei hiperplastice.

La obezii a caror greutate corporeala depaseste cu 170% greutatea ideala, este depasita capacitatea maxima de inmagazinare a adipocitelor (1-1,2µg lipide pe celula) si apoi gradul obezitatii este strans corelat cu numarul adipocitelor. Hipercelularitatea este o anomalie ireversibila la pacientii cu obezitate hiperplastica; scaderea ponderala se va face pe seama dimensiunilor celulare.

Consecinte endocrine si metabolice ale obezitatii

Modificarile endocrine si metabolice, in special ale metabolismului intermediar al lipidelor care se asociaza obezitatii, par a fi consecinta si nu cauza obezitatii.

Obezitatea si hormonul somatotrop hipofizar (STH)

La pacientii obezi secretia de STH este redusa dar ea revine la normal odata cu scaderea in greutate. Stimulii ce determina secretia de STH sunt hipoglicemia si arginina. Obezitatea si functia glandei tiroide

Functia glandei tiroide este normala la cei mai multi pacienti obezi. Uneori exista modificari minime la metabolismului hormonilor tiroidieni ce determina valori plasmatice crescute de triiodotironina (T3) concomitent cu valori plasmatice scazute de revers de triiodotironina (rT3). Nu se inregistreaza modificarea nivelelor plasmatice ale tironinei (T4) si nici ale TSH (hormon stimulator al secretiei tiroidiene). Variatiile mentionate sunt reversibile cu scaderea in greutate.

Investigarea functiei tiroidiene la pacientii obezi este obligatorie pentru a exclude hipotiroidismul, rara cauza de obezitate. Restabilirea unei functii eutiroidiene va contribui la inlaturarea excesului ponderal.

Obezitatea si functia glandelor suprarenale

La pacientii obezi rata secretiei de coritsol este crescuta cu pastrarea concentratiei plasmatice a cortisolului in limite normale si cu respectarea ritmului circadian de secretie hormonala. La acestea se adauga un raspuns normal la testul de supresie cu dexametazona.

Teste care evalueaza functia corticosuprarenalei sunt obligatorii la pacientii obezi pentru a exclude sindromul Cushing din etiopatologia obezitatii. Tulburarile induse de hiperadrenocorticism sunt complet reversibile dupa tratamentul corect al afectiunii, eliminandu-se in totalitate excesul ponderal.

Obezitatea si hormonii sexuali

La pacientii obezi exista in mod constant tulburari sexuale determinate de tulburari in metabolismul hormonilor sexuali. Cauza acestor tulburari pare sa fie alterarea functiei axului hipotalamohipofizar care are drept consecinta anomalii in sinteza sexostericoizilor suprarenalieni si ovarieni /sau testiculari, la care se adauga anomalii de metabolizare in tesutul adipos cu cresterea transformarii androstendionei de origine suprarenaliana in esterna si metabolizarea ulterioara a acesteia.

La femeile obeze se intalnesc urmatoarele modificari hormonale: cresterea nivelelor plasmatice ale LH (hormon luteinizant) simultan cu scaderea nivelelor plasmatice ale FSH (hormon foliculostimulant) si cresterea raportului FSH/LH, cresterea nivelelor plasmatice ale estrogenilor si androgenilor. Efectele acestor modificari sunt: menarha si menopauza precoce, variate tulburari ale ciclului menstrual de tipul: hipermenoree, oligomenoree, amenoree, cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii, infertilitate. Obezitatea se asociaza adesea cu boala ovarelor polichistice, hiperandrogenism si hirsutism. La pacientele obeze prevalenta cancerului de san este crescuta.

Desi marea majoritate a acestor tulburari sunt reversibile odata cu scaderea in greutate, totusi femeile care inregistreaza un declin bursc al curbei ponderale pot fi afectate de amenoree de origine hipotalamica la care se asociaza scaderea nivelelor plasmatice ale triiodotiroininei (T3), leucopenie si cresterea sensibilitatii la frig. Aceste modificari sunt de cele mai multe ori rezistente la hormonoterapie si persistente in timp.

La barbatii obezi, desi exista o scadere a concentratiei plasmatice a testosteronului asociata cu cresterea nivelelor serice de estrogeni, prin cresterea conversiei periferice a androgenilor in estrogeni, libidoul si capacitatea sexuala raman nemodificate.

Obezitatea si diabetul zaharat

Exista o stransa relatie de determinare reciproca intre obezitate si diabetul zaharat tip II in sensul ca obezitatea este un factor major de risc pentru diabetul zaharat tip II pe de o parte, si peste 70% din pacientii cu diabet zaharat tip II sunt obezi.

Se pare ca este vorba de o susceptibilitate genetica. Exista o determinare multiorganica pe de o parte a rezistentei la insulina in tesuturile periferice, pe de alta parte a alterarii functiei celulelor pancreatice si insulare.

Rezistenta la insulina si cresterea nivelelor plasmatice ale hormonului sunt strans corelate cu dimensiunile crescute ale adipocitelor, nu cu masa totala a tesutului adipos. De aceea, odata cu scaderea in greutate si revenirea la normal a dimensiunilor adipocitelor, modificarile sunt reversibile.

Efectul diabetogenic al obezitatii depinde si de distributia grasimii de rezerva. Obezitatea centrala, androida, cu acumulare excesiva de tesut adipos abdominal se coreleaza mai strans cu diabetul zaharat si alte tulburari metabolice decat obezitatea periferica, ginoida. Factorii care determina cresetrea rezistentei periferice la insulina sunt:

  • cresterea nivelelor plasmatice a acizilor grasi liberi ca urmare a eliberarii lor crescute din adipocite cu cresterea oxidarii acizilor grasi liberi in tesuturile periferice urmata de scaderea metabolizarii glucozei creste glucogeneza hepatica
  • cresterea nivelului plasmatic al leptinei (peptid) prin eliberarea unor cantitati crescute de leptina din tesutul adipos in exces; exista o relatie inversa intre nivelele plasmatice ale leptinei si insulinei
  • cresterea secretiei de TNF-a (factor de necroza tumorala a) care determina cresterea rezistentei periferice la insulina

Cresterea rezistentei la insulina determina o crestere a secretiei de insulina cu hiperinsulinemie consecutiva. Expunerea cronica la valori crescute ale insulinei serice reprezinta factorul major ce determina sindromul metabolic intalnit in obezitate care asociaza:

  • gluconeogeneza hepatica, intoleranta la glucoza, dislipdemie in special hipertrigliceridemie, creseterea LDL asociata cu scaderea HDL, ateroscleroza, hipertensiune arteriala si diabet zaharat.

Efectul diabetogenic al obezitatii se exercita si prin supraalimenatre (cu aport caloric excesiv ce suprastimuleaza secretia pancreatica de insulina si in timp duce la decompensare) asociata scaderii activitatii fizice. Acestea sunt motivele pentru care restrictia aportului caloric imbunatateste semnificativ controlul glicemiei independent de scaderea ponderala.

Consecintele metabolice ale obezitatii asupra diferitelor aparate si sisteme

Aparatul respirator

Tulburarile respiratorii intalnite la pacientii obezi sunt:

  • cresterea consumului de oxigen
  • scaderea compliantei pulmonare
  • modificarea volumelor pulmonare
  • sindromul de apnee in somn

Cresterea tesutului metabolic activ de origine adipoasa si a travaliului muscular au ca efect cresterea consumului de oxigen si a producerii de bioxid de carbon. Deoarece se raporteaza la suprafata corporeala, rata metabolismului bazal este de obicei normala la pacientii obezi. Cresterea presiunii intraabdominale cu scaderea compliantei pulmonare bazale si cresterea acitivitatii metabolice sunt responsabile de surplusul travaliului respirator necesar pentru mentinerea unui minut-volum crescut ceea ce face ca pacientii obezi in marea lor majoritate sa ramana normocapnici in ciuda cresterii producerii de bioxid de carbon.

In cursul efortului, consumul energetic si de oxigen creste mai mult la obezi decat la normoponderali, cu scaderea eficacitatii respiratiei determinata de insuficienta muschilor respiratorii puntand antrena hipercapnie.

Complianta pulmonara poate scadea la pacientii obezi cu 35% fata de valorile predictive. Scaderea compliantei parietale toracice si pulmonare parenchimatoase se datoreaza infiltrarii adipoase a cutiei toracice, diafragmului si abdomenului, la care se supraadauga limitarea miscarilor toracice datorita cifozei toracice si hiperlordozei lombare.

Scaderea compliantei pulmonare are ca efect superficializarea respiratiei si cresterea frecventi respiratorii.

La pacientii obezi se inregistreaza urmatoarele modificari ale volumelor pulmonare in sensul scaderii lor:

  • capacitatii reziduale functionale (CRF)
  • volumului expirator de rezerva
  • capacitatii pulmonare totale

CRF poate scadea la pacientii cu obezitate morbida si deveni inferioara volumului de inchidere, ceea ce duce la modificarea raportului ventilatiei perfuziei cu deschiderea sunturilor arteriovenoase si hipoxie consecutiva. Scaderea CRF reduce capacitatea pacientilor de a tolera apneea.

Modificari anatomice ce pot determina obstructii variabile de cai aeriene la pacientii obezi:

  • flexia coloanei vertebrale cervicale
  • tulburari de mobilitate ale coloanei vertebrale determinate de numerosi osteofiti si de creseterea masei tesutului adipos toracic si abdominal
  • deschiderea gurii poate fi limitata de tesutul adipos submentonier
  • volumul mare al limbii, obrajilor, palatului moale, al tesutului faringian si supralaringian
  • opertura laringiana poate ocupa o pozitie infantila (inalta si interioara)

Desi majoritatea obezilor sunt normocapnici, cu cresterea gradului de obezitate, supraadaugarea unor afectiuni pulmonare intercurente sau a fenomenelor de hipertensiune pulmonara pot dezvolta sindroame patologice de tipul:

  • sindrom de hipoventilatie asociata obezitatii ce cuprinde: scaderea sensibilitatii centrului respirator la bioxid de carbon, apnee in somn, hipersomnolenta, obstructii de cai aeriene
  • sindrom pickwick: hipercarbie, hipoxemie, policitemie, hipersomnolenta, hipertensiune pulmonara si insuficienta biventriculara

Sistemul cardiovascular

Modificari si afectiuni cardiovasculare la pacientii obezi:

  • cresterea volemiei
  • cresterea debitului cardiac
  • hipertensiunea arteriala
  • ischemia miocardica
  • tulburarile de ritm
  • insuficienta cardiaca

Cresterea masei coporeale pe seama cresterii masei tesutului adipos si muscular la pacientii obezi determina o scadere a volumului sanguin raportata la greutate, fata de pacientii normoponderali.

Totusi, in valoare absoluta, volumul sanguin la pacientii obezi este crescut prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteroizi. Cea mai mare parte din volumul sanguin este distribuita masei adipocitare. Debitul sanguin cerebral si renal sunt similare cu ale pacientilor normoponderali iar debitul splahnic este crescut cu 20%.

Activitatea metabolica si debitul cardiac sunt crescute la pacientii obezi, proportional cu surplusul de greutate. Astfel diferentele arteriovenoase istemice ale oxigenului raman in limite normale. Cresterea debitului cardiac (debitul cordului drept creste cu 0,1 l/min pentru a perfuza 1kg de tesut adipos suplimentar) se realizeaza pe seama cresterii volumelor cardiace astfel incat frecventa pulsului este in limite normale la pacientii obezi.

Hipertensiunea arteriala este mai frecventa la pacientii obezi decat in populatia generala. Se inregistreaza o crestere a tensiunii arteriale, in medie cu 3 mmHg la fiecare 10 kg excedentare. Hipertensiunea arteriala este secundara, in parte, cresterii volemiei si a debitului cardiac dar intervin si alti factori de risc: genetici, hormonali, renali, hemodinamici. Dintre factorii hormonali as aminti hiperinsulinemia care poate contribui prin activarea sistemului nervos simpatic la retentie sodata cu HTA. In plus, rezistenta la insulina potenteaza efectul vasopresor al noradrenalinei si angiotensinei III.

Hipertensiunea arteriala determina hipertrofie ventriculara stanga cu cresterea presiunii telediastolice la nivelul ventriculului stang si hipertensiune capilara pulmonara. In final se ajunge la insuficienta cardiaca stanga. Aceste modificari sunt partial reversibile cu scaderea in greutate. Elementele reversibile sunt HTA si hipertrofia ventriculului stang.

Obezitatea este considerata ca factor de risc major si independent de risc coronarian si moarte subita. Aceste complicatii consecutive ischemiei miocardice pot apare independent de HTA, dislipidemii, diabet zaharat, sedentarism, care atunci cand se asociaza au efecte complementare. Tulburarile de ritm cardiac sunt frecvent intalnite la pacientii obezi. Factorii etiologici ai tulburarilor de ritm cardiac la obezi sunt:

  • hipoxia
  • hipercapnia
  • hipopotasemia rezultata in urma unui tratament diuretic
  • coronaropatia
  • hipercatecolaminemia
  • sindromul de apnee in somn
  • ischemia miocardica
  • infiltrarea adipoasa a cailor de conducere intracardiaca

Aritmiile si tulburarile de conducere pot fi cauza mortii subite la pacientii obezi.

S-a demonstrat ca tesutul gras se opactizeaza la nivelul pericardului si al cordului drept unde poate genera tulburari de ritm si de conducere. Infiltrarea grasa a micardului nu determina insuficienta cardiaca.

Greutatea cordului creste proportional cu greutatea corporeala pana la 105kg pentru ca ulterior sa se realizeze mai lent, pe seama hipertrofiei concentrice a ventriculului stang.

Studii realizate prin cateterism cardiac la pacientii obezi cu BMI 50 fara HTA arata ca desi se inregistreaza cresteri ale presiunilor de umplere si a dimensiunilor cavitatilor cordului, performanta ventriculului stang este in limite normale. La pacientii superobezi sau la cei ce asociaza HTA, exista afectarea atat a functiei sistolice cat si diastolice ventriculare stangi, atingand grade diferite de insuficienta cardiaca reversibila cu scaderea in greutate. Cardiomiopatia obezilor se datoreaza initial cresterii volumului circulant si a debitului cardiac pentru ca ulterior sa fie agravata de HTA, insuficienta coronariana si tulburarile respiratorii. Hipertrofia ventriculului stang reduce complianta cordului cu cresterea presiunilor de umplere ale ventriculului stang si risc de edem pulmonar acut.

Desi in conditii de repaus performantele ventriculului stang sunt in limite normale, adaptabilitatea la efort este slaba, cresterea debitului cardiac nu se poate face decat pe seama cresterii frecventei cardiace intrucat volumele de ejectie nu se pot adapta.

Pacientii care au apnee in somn au risc crescut de disfunctie ventriculara. De asemenea, hipertensiunea pulmonara poate fi accentuata sau precipitata de vasoconstrictia pulmonara hipoxica ce apare ca o consecinta a modificarii volumelor pulmonare statice descrise anterior.

Sistemul gastrointestinal

Pacientii obezi au risc crescut de pneumonie de aspiratie datorita unui cumul de factori prezenti:

  • presiune intraabdominala crescuta (crestere similara cu cresterea in greutate)
  • volum rezidual crescut
  • pH gastric scazut
  • evacuare gastrica intarziata
  • incidenta crescuta a herniei hiatale cu reflux gasresofagian

Incarcarea grasa a ficatului se intalneste in mod constant la pacientii obezi desi, este probabil ca ea sa nu se reflecte in testele uzuale de explorare a functiei hepatice. Aceasta pare sa fie corelata indeaproape cu durata perioadei de prezenta a excesului ponderal si nu cu gradul obezitatii.

Litiaza veziculara este relativ frecvent intalnita la pacientii obezi. Prevalenta disfunctiilor hepatice este in mod particular crescuta la pacientii obezi care au suferit interventii de tip bypass intestinal fara a putea fi precizate mecanismele de producere.

Dieta

Principiul de baza de care trebuie sa tina seama orice dieta este acela ca pierderea in greutate depinde de deficitul caloric iar deficitul caloric depinde de numarul total de calorii, nu de tipul de calorii consumate raportat la aportul caloric.

De aceea o dieta eficienta trebuie sa utilizeze o distributie echilibrata a principiilor alimentare, o distributie conventionala de:

  • hidrocarbonate – 45-50% din totalul caloriilor
  • grasimi – 35% din totalul caloriilor
  • proteine – 15% din totalul caloriilor

Pe langa obtinerea scaderii ponderale, o dieta echilibrata are ca scop modificarea obiceiurilor alimentare cu formarea unor practici nutritionale echilibrate pe termen lung, esentiale pentru tratamentul de durata al obezitatii.

Valoarea restrictiei calorice trebuie adaptata fiecarui pacient si depinde de mai multi factori:

  • gradul de obezitate
  • varsta
  • sex
  • activitate fizica
  • starea de sanatate a pacientului

De obicei deficitul caloric nu depaseste 1000Kcal/zi, dar reduceri drastice ale aportului caloric sunt impuse de comorbiditati severe.

Efortul fizic

Exercitiul fizic efectuat in mod constant este parte componenta importanta a tratamentului obezitatii care contribuie la consolidarea si accentuarea scaderii ponderale obtinute prin dieta.

Programul de exercitii fizice trebuie sa fie atent planificat si permanent adaptat posibilitatilor si conditiei fizice a pacientului.

Exercitiul fizic asociat unei diete hipocalorice sunt elemente importante pentru tratamentul pe termen lung al obezitatii.

Tratamentul

Terapia comportamentala reprezinta cea mai importanta veriga in succesul pe termen lung al tratamentului obezitatii. Se adreseaza tuturor pacientilor obezi indiferent de mijloacele terapeutice utilizate. Este esentiala si cazurilor adresate tratamentului chirurgical, atat ca pregatire preoperatorie cat si ca tratament postoperator.

Terapia comportamentala cuprinde atat modificari ale stilului de viata cat si schimbarea obiceiurilor alimentare. Ea impune modificarea atitudinii, a convingerilor si comportamentului fata de dieta si activitatea fizica.

Trebuie bine inteles faptul ca nu exista alta cale de combatere a obezitatii decat cresterea activitatii fizice si diminuarea aportului caloric.

In acest sens pot fi utilizate programe de modificare formala a comportamentului individualizate pentru nevoile si posibilitatile fiecarui pacient asociate cu programe de exercitii fizice si dieta. De asemenea, in unele cazuri s-a aratat utila terapia de grup, larg raspandita in Statele Unite ale Americii, unde obezitatea este o importanta problema de sanatate.

Trebuie mentionat faptul ca unii autori au examinat efectele variatilor ciclice ale curbei ponderale, frecvent intalnite la pacientii obezi. S-a emis ipoteza ca aceste fluctuatii au efecte negative grave asupra metabolismului energetic si comorbiditatilor asociate obezitatii. Concluzia a fost ca nu exista nici un motiv intemeiat pentru care pacientii obezi sa nu fie incurajati in efortul de a obtine o scadere ponderala, fie ea si temporara.

Terapia mediamentoasa are o valoare limitata in tratamentul obezitatii. Medicamentele sunt ineficiente ca tratament unic al obezitatii. Nu este unanim acceptat ca beneficiul lor modest adaugat celorlalte mijloace terapeutice justifica costurile terapiei si efectele sale adverse.

Cu privire la terapia medicamentoasa a obezitatii, Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweiyght and Obesity face urmatoarele recomandari:

Drogurile ce induc pierderea in greutate aprobate de FDA (Food and Drug Administration) pot fi utilizate numai ca parte componenta a unui program de scadere ponderala ce include dieta si activitatea fizica pentru pacientii cu BMI > 30 fara boli sau factori de risc concomitenti datorati obezitatii si pentru pacientii cu BMI = 27 cu boli sau factori de risc datorati obezitatii. Drogurile nu vor fi niciodata utilizate fara modificarea concomitenta a stilului de viata. Este necesara evaluarea continua a eficacitatii si sigurantei in administrare a terapiei medicamentoase. Daca drogurile sunt utile in realizarea scaderii podnerale sau in mentinerea acesteia si efectele adverse sunt minore ele pot fi utilizate. Daca nu, vor fi intrerupte.

Exista doua medicamente aprobate de FDA spre a fi utilizate pe termen lung:

Sibutramine (Meridia) – aprobat de FDA in februarie 2001. Inhibitor de reabsorbtiei norepinefrinei si serotoninei, sibutramina creste nivelul serotoninei sau suprima apetitul si mareste nivelul altor neuropeptide care accelelreaza arderea caloriilor. Sunt in studiu receptori B3 adrenergici implicati in supresia apetitului.

Orlistat (Xenical) – aprobat de FDA in mai 1997. Inhibitor al lipazei pancreatice care realizeaza un bloc de 1/3 in absorbtia lipidelor la nivelul tubului digestiv. Determina steatoree. Xenical scade de asemenea absorbtia vitaminei D si altor cateva principii nutritive importante. Scaderea ponderala obtinuta prin asocierea drogului la dietele hipocalorice este modesta.

Hormonii tiroidieni, diuretice si digitale vor fi utilizati la pacientii obezi numai daca exista indicatii specifice (ex: hipotiroidism, edeme, HTA sau ICC). Diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala care survin la pacientii obezi trebuie tratate agresiv. Conducerea tratamentului diabetului zaharat tip II asociat obezitatii impune nu numai un control agresiv al glicemiei cu agenti farmacologici ci si o nutritie sanatoasa, scadere ponderala si exercitiu fizic. Scaderea ponderala la acesti pacienti este imperativa. O scadere cu doar 5% a greutatii reduce glicemia si lipemia la acesti pacienti.

Indicatiile tratamentului chirurgical stabilite de Institutul National de Sanatate al SUA prin Conferinta de consens a chirurgiei gastrointestinale pentru obezitate morbida sunt: “pacientii cooperanti ce depasesc de cel putin doua ori greutatea ideala, pentru cel putin cinci ani, la care au esuat toate celelalte modalitati de tratament, care nu au probleme psihiatrice, abuz de alcool sau droguri si nu au contraindicatii medicale pentru tratamentul chirurgical.”

Selectia pacientilor

Datorita slabei eficacitati a metodelor de tratament nechirurgical al obezitatii, adresabilitatea pacientilor catre chirurgia obezitatii este larga. De aceea criteriile de selectie a pacientilor pentru una din procedurile chirurgicale adresate obezitatii trebuie sa fie bine stabilite. In Oxford Textbook of Surgery, Michal Grace recomanda urmatoarele criterii de selectie:

  • greutate > 45kg peste cea ideala
  • BMI > 40
  • pacienti ce au tinut dieta fara rezultat
  • varsta 18-50 ani
  • stabili emotional si cooperanti
  • fara contraindicatii pentru chirurgie majora
  • cu comorbiditati de tipul: apnee in somn, diabet zaharat tip II, HTA, reflux gastroesofagian, incontinenta urinara de sterss, infertilitate, osteoartrita.

Dupa cum am mai spus, tratamentul pacientilor obezi trebuie sa fie condus de catre o echipa formata din chirurg, internist, dietetician, psiholog si psihiatru. Aceasta echipa va realiza si selectia pacientilor pentru tratamentul chirurgical.

Desi criteriile psihologice de selectie nu sunt bine definite, complianta pacientului reprezinta un element important. Dificil de apreciat, ea trebuie sa tina seama de motivatie, statusul social si gradul de inteligenta. Slaba motivatie a pacientilor, demonstrata de imposibilitatea de a-si schimba stilul de viata si de inconstanta in decizii, reprezinta o contraindicatie a curei chirurgicale.

Evaluare preoperatorie

Evaluarea preoperatorie are ca scop stabilirea starii de sanatate a pacientului, decelarea comorbiditatilor si stabilirea indicatiei chirurgicale. Cuprinde urmatoarele etape:

  • evaluare cardiologica prin: EKG, consult cardiologic, ecocardiograma, pentru a decela – HTA, hipertrofie ventriculara stanga, insuficienta cardiaca congestiva, ateroscleroza coronariana
  • evaluare aparat respirator prin: ex.clinic si anamneza, probe ventilatorii, radiografie toracica pentru a decela – apneea de somn, disfunctii ventilatorii
  • evaluare endocrina prin consult endocrinologic pentru a decela – diabet zaharat, boala sau sindrom Cushing, hipotiroidism, sindromul ovarelor polichisitce, hipercolesterolemie, hiperlipidemie
  • evaluare gastrointestinala prin: ecografie abdominala, endoscopie digestiva superioara, tranzit baritat esogastroduodenal.

Pacientii, chiar si cei superobezi vor fi internati in ziua operatiei. Se va incepe preoperator antibioprofilaxia si profiliaxia bolii tromboembolice (heparina cu greutate moleculara mica administrata subcutan si aplicarea de ciorapi elastici).

Urmarirea postoperatorie a pacientilor cu gastric banding laparoscopic

Urmarirea postoperatorie imediata

  • trezirea pacientului din somnul anestezic
  • reluarea alimentatiei si a tranzitului intestinal
  • suprimarea drenajului nasogastric la 24 ore postoperator
  • control radiologic cu substanta de contrast hiposolubila (Ultravist, Iopamiro) la 24 ore postoperator care va aprecia: pozitionarea inelului si va reprezenta un etalon pentru explorarile ulterioare, integritatea peretelui esogastric
  • reluarea propriu-zisa a alimentatiei dupa regimul prescris de dietetician
  • evolutia plagilor si drenajelor
  • aprecierea drenajului (subcutan sau peritoneal) si suprimarea lui de regula la 24ore postoperator
  • extragerea firelor de sutura tegumentara la 7 zile postoperator
  • profilaxia bolii tromboembolice
  • mobilizare precoce la 12-24 ore postoperator
  • heparina cu greutate moleculara mica subcutan 3-7 zile postoperator.

Urmarire la distanta

  • evolutia curbei ponderale: greutate si BMI
  • control radiologic si calibrare la 5-8 saptamani postoperator in functie de elemente clinice si radiologice (prezenta disfagiei, pasajul substantei de contrast) si de evolutia curbei ponderale si apoi din 6 in 6 luni in functie de aceeasi parametrii
  • evolutia comorbiditatilor (evaluari periodice specifice). In urmarirea la distanta este din nou foarte important rolul echipei de terapeuti atat in evaluarea pacientului obez cat si in conducerea tratamentului sau (terapia comportamentala, dieta, activitate fizica si tratamentul comorbiditatilor).
  • depistarea si tratamentul complicatiilor postoperatorii tardive.

Chirurgia Laparoscopica pentru obezitate se adreseaza persoanelor supraponderale. Laparoscopia implica folosirea unui telescop (laparoscop) pentru a vizualiza intreaga cavitate abdominala, prin incizii abdominale mai mici.

  • Ce este obezitatea severa?
  • Care sunt optiunile de tratament medical si chirurgical pentru obezitate severa?
  • Cum se face chirurgia obezitatii pe cale laparoscopica?
  • Rezultatele asteptate de la diverse proceduri
  • Perioada postoperatorie

Ce este obezitate severa?

Obezitate severa, cunoscuta si ca “obezitate morbida”, se defineste ca fiind aproximativ 45,5 kg sau 100% peste greutatea ideala. Aceasta stare este asociata cu dezvoltarea de complicatii care scad speranta de viata, cum ar fi hipertensiune arteriala, diabet, boala coronariana ischemica.

S-au impus numeroase abordari terapeutice la aceasta problema: dieta scazuta in calorii, medicamente, schimbarea comportamentului alimentar si exercitiul fizic. Cu toate acestea, singurul tratament dovedit a fi eficient pe termen lung in gestionarea obezitatii morbide este interventia chirurgicala.

Cauzele obezitatii morbide

Cauzele obezitatii morbide sunt putin cunoscute. Exista, probabil, mai multi factori implicati.La persoanele obeze se modifica nivelul standard de stocare a energiei din cauza unui metabolism scazut, a unui exces caloric sau a unei combinatii din cei doi factori. Exista numeroase date stiintifice care sugereaza ca obezitatea poate fi o caracteristica mostenita.

Obezitate severa este cel mai probabil rezultat al unei combinatii de factori genetici, psihologici, sociali, de mediu si culturali care interactioneaza producand tulburari ale poftei de mancare, cat si de reglare a metabolismului energetic. Obezitate severa, nu pare a fi o simpla lipsa de auto-control a pacientului.

Care sunt optiunile de tratament?

Tratament medical

Metodele non-chirurgicale de pierdere in greutate pentru pacientii cu obezitate severa, cu exceptia unor cazuri rare, nu sunt eficiente pentru perioade lungi de timp. S-a aratat ca la aproape toti pacientii tratati non-chirurgical de obezitate morbida pierderea in greutate a fost recastigata in termen de 5 ani. Desi sunt disponibile numeroase medicamente pentru a induce scaderea in greutate, acestea nu par a avea un rol important in terapie medicala pe termen lung. Medicamentele care reduc pofta de mancare pot duce la o scadere in greutate de 5 pana la 10 kg. Cu toate acestea o data ce medicatia este intrerupta, cresterea in greutate este rapida. Diverse programe de pierdere in greutate asociaza tehnici de modificare comportamentale cu diete calorice si cresterea activitatii fizice.

Tratament chirurgical

Un numar de tehnici chirurgicale adresate obezitatii au fost elaborate in ultimii 40-50 de ani. Operatiile recunoscute de cei mai multi chirurgi includ: gastroplastie verticala bandata, gastric banding (reglabile sau non-reglabile), Roux-en-Y gastric bypass, si procedurile malabsorbtive (diversie biliopancreatica, duodenal switch). Gastroplastia verticala bandata implica realizarea unei mici pungi gastrice ce limiteaza evacuarea in stomacul de mai jos. Punga gastrica este intarita cu o mesa pentru a preveni dilatarea.

Bandarea gastrica laparoscopica presupune plasarea unui benzi de 1,5 cm in jurul partii superioare a stomacului. Aceasta creeaza o mica punga si o gura de evacuare fixa mai mica in restul stomacului. Banda reglabila, care a fost aprobata de catre FDA in iunie 2001, se poate umple cu ser fiziologic. Cand se adauga serul fiziologic gura de evacuare a pungii gastrice se micsoreaza producand o restrictie mai mare incetinand evacuarea acesteia. Procedura de by-pass gastric implica impartirea stomacul si crearea unei mici pungi gastrice. Noua punga gastrica este conectata la intestin subtire la diferite distante realizand un montaj intr-o forma de Y (Roux-en-Y gastric by-pass).

Operatiile malabsorbtive determina pierderi in greutate, prin scaderea absorbtiei de calorii de la nivel intestinal. Aceste operatii implica reducerea dimensiunii stomacului si ocolirea celor mai multe anse intestinale. Alegerea intre diferite proceduri bariatrice implica preferinta chirurgului si luarea in considerare a obiceiurile alimentare ale pacientului.

Care sunt avantajele oferite de chirurgia laparoscopica in tratamentul obezitatii morbide?

  • reducerea durerii post-operatorii
  • scaderea duratei de spitalizare
  • reintegrarea socioprofesionala rapida
  • imbunatatirea cosmetica

Criterii de selectie pentru chirurgia laparoscopica a obezitatii morbide

Urmatoarele criterii de selectie au fost stabilite pentru pacientii cu obezitate morbida:

  1. Pacientii trebuie sa depaseasca greutatea ideala cu aproximativ 45,5 kg sau 100% din greutate corporala ideala.
  2. Pacientii ar trebui sa nu aiba cauze metabolice sau endocrine pentru obezitatea morbida.
  3. Pacientii trebuie sa aiba comorbiditati care ar putea beneficia de pe urma scaderii ponderale. Acestea includ: hipertensiune arteriala, diabet, boli cardiace, probleme respiratorii sau boli pulmonare, apnea de somn (sforait) si artrita.
  4. Pacientul trebuie sa inteleaga pe deplin importanta procedurii chirurgicale propuse, inclusiv riscurile si complicatiile.
  5. Pacientul trebuie sa fie dispus sa fie urmarit de o echipa medicala specializata pe o perioada de mai multi ani.

In unele cazuri, un pacient care nu depaseste cu 45 de kg greutatea ideala sau 100% din greutatea corporeala ideala este un candidat pentru interventia chirurgicala daca are o problema medicala care s-ar putea ameliora prin scaderea in greutate.

Pregatirea preoperatorie

  • O evaluare medicala completa pentru a determina daca esti candidat pentru chirurgia laparoscopica a obezitatii de catre echipa medicala specializata.
  • Evaluarea comportamentului alimentar.
  • O evaluare psihiatrica sau psihologica poate fi necesara pentru a determina capacitatea pacientului de a se adapta la schimbarile de dupa operatie.
  • Consultul specialistilor, cum ar fi cardiolog, endocrinolog sau pneumolog pot fi necesare in functie de starea medicala.
  • Un consimtamantul scris pentru interventii chirurgicale trebuie semnat dupa ce chirurgul trece in revista potentialele riscuri si beneficii ale operatiei.
  • In ziua dinaintea interventiei, veti incepe o dieta cu lichide limpezi.
  • Transfuzii de sange si/sau produse din sange, pot fi necesare in functie de starea dumneavoastra de sanatate.
  • Chirurgul va va solicita golirea colonului si a intestinelor inainte de interventie.
  • Este recomandat sa faceti dus in seara sau dimineata dinaintea operatiuniei.
  • Dupa miezul noptii in noaptea de dinaintea operatiei, ar trebui sa nu beti sau mancati nimic cu exceptia medicamentelor recomandate de chirurg.
  • Medicamente cum ar fi aspirina, anticoagulante orale, medicamente anti-inflamatorii si de vitamina E, vor trebui oprite temporar, pentru cateva zile pana la o saptamana inainte de interventie.
  • Renuntati la fumat.

Cum se practica tratamentul laparoscopic al obezitatii?

Intr-o procedura laparoscopica, chirurgul foloseste mici incizii (0,5-1cm) pentru a intra in abdomen prin trocare (tub ingust prin care se introduc instrumentele).

Laroscopul care este conectat la o mica camera video, este introdusa prin trocar. O imagine este proiectata pe un televizor care confera chirurgului o imagine amplificat a stomacului si a altor organe interne. Ser fac cinci sau sase incizii mici pentru introducera unor instrumente specializate cu care se va efectua operatia.

Intreaga operatie se realizeaza in interiorul abdomenului, dupa insuflarea abdomenului cu dioxid de carbon (CO2).Gazul este indepartat la sfarsitul operatiei.

Ce se intampla in cazul in care operatia nu poate fi efectuata laparoscopic?

Intr-un numar mic de cazuri metoda laparoscopica nu poate fi efectuata. Factorii care pot creste posibilitatea de conversie la “deschis” pot fi proceduri chirurgicale abdominale in antecedente care au determinat aderente, incapacitatea de a vizualiza organele sau probleme de sangerare in timpul operatiei.

Decizia de a efectua deschis operatia este o decizie pe care o va lua chirurgul, fie inainte, fie in timpul operatiei. Cand chirurgul considera ca este mai sigur sa converteasca la o procedura deschisa, aceasta nu este o complicatie, ci mai degraba un semn al unei hotarari chirurgicale intelepte. Decizia de a converti la o procedura deschisa este strict bazata pe siguranta pacientului.

Ziua operatiei

  • De cele mai multe ori este necesara administrarea de medicamente preoperator.
  • Intalnirea cu anestezistul.
  • Operatia, care poate dura mai multe ore, se va desfasura sub anestezie generala (adormit).
  • In urma operatiei veti fi trimis la reanimare pana cand va treziti si veti ramane acolo cel putin 24h.
  • Cei mai multi pacienti necesita mai multe zile de spitalizare.

Care sunt rezultatele asteptate dupa chirurgia laparoscopica a obezitatii?

Pierdere in greutate

Rata de succes pentru pierderea in greutate este raportata ca fiind cu putin mai mare pt gastric by-pass decat pentru sleeve sau gastric banding, dar toate tehnicile au rezultate bune si foarte bune. Cele mai multe studii indica o pierdere in greutate de 40-50% din excesul ponderal pentru bandingul gastric si o pierdere de 65-70% exces ponderal pentru gastric by-pass dupa 1 an. in general, operatiile malabsorbtive atinge o medie de pierdere ponderala de 70-80%, dupa un an. Pierderea in greutate continua in general, pentru toate procedurile 18-24 luni dupa operatie. Sunt intalnite unele cresteri in greutate la aproximativ doi pana la cinci ani dupa operatie.

Efectul interventiei chirurgicale asupra comorbiditatilor asociate

Pierdera ponderala determina o ameliorare a comorbiditatilor, cum ar fi apneea de somn, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala si colesterolul ridicat. Multi pacienti semnaleaza o imbunatatire si a altor aspecte ale vietii psihosociale dupa operatie. Pentru ca abordul laparoscopic se efectueaza intr-un mod similar cu cel deschis, rezultatele pe termen lung par a fi la fel de bune.

Complicatii

Desi interventia este considerata sigura, complicatiile care pot aparea sunt cele caracteristice unei interventii majore.

Rata de mortalitate postoperatorie pentru oricare interventie laparoscopica pentru obezitate este relativ scazuta in seriile de cazuri raportate (mai putin de 2%). Pe de alta parte, complicatiile, cum ar fi infectia sau dehiscenta plagii, abcese, fistule ale liniei de steplare, perforatii intestinale, obstructii intestinale, ulceratii, probleme pulmonare si tromboza venoasa profunda se pot intalni pana la un procent de 10% sau mai mult. in perioada postoperatorie pot aparea alte probleme care pot necesita alte interventii chirurgicale (dilatatia de punga, persistenta varsaturii, pirozis sau esecul de a pierde in greutate). Sansele de complicatii dupa chirurgia secundara sunt mai mari decat dupa prima operatie.

Litiaza biliara este o patologie frecvent intalnita la pacientii cu obezitate morbida. Simptomele se pot accentua odata cu pierderea in greutate. Multi medici recomanda pacientilor, fie tratamentul medical (Actigall sau URSO), fie ablatia veziculei biliare in momentul operatiei. Acest lucru ar trebui sa fie discutat de pacient cu medicul chirurg.

Dupa gastric bypass deficientele nutritionale de vitamina B-12, folat si de fier pot sa apara. Utilizarea suplimentelor de vitamine si substante nutritive pot preveni aceste deficiente. O alta tulburare potentiala a by-passului gastric poate fi “Sindromul de dumping”. Durerile abdominale, crampele, transpiratiile sau diareea pot caracteriza acest sindrom care apare dupa consumul de bauturi si produse alimentare cu continut mare in glucide. Evitarea consumului ridicat de glucoza poate preveni aceste simptome. Diareea sau “scaunele moi” pot fi, de asemenea, comune dupa interventiile malabsorbtive in functie de aportul de grasimi din alimente.

Femeile care devin gravide dupa oricare din aceste proceduri de chirurgie bariatrica au nevoie de o atentie speciala din partea echipei medicale. In general, frecventa complicatiilor dupa abordul laparoscopic este mai mica sau egala cu cele ale chirurgiei conventionale. Dupa interventiile pentru obezitate, pacientii trebuie sa se “re-obisnuiasca” si sa se adapteze la efectele unui organism cu o imagine schimbata.

Perioada postoperatorie

De obicei, veti ramane in spital aproximativ 3 zile dupa o procedura laparoscopica. Posibil sa aveti o sonda nazo-gastrica care nu permite consumul de mancare sau bauturi pana cand este scoasa. Ar trebui sa va ridicati la marginea patului si sa va mobilizati in urmatoarea zi dupa operatie. Va trebui sa participati la exercitii de respiratie. Veti primi medicatie pentru durere la nevoie.

La a doua zi de la operatie este necesar un control radiologic al stomacului. Este util pentru chirurg sa stie daca linia de steplare de pe stomac este bine inainte de a permite consumul de alimente. Daca nu exista fistula sau obstructie la acest nivel(de obicei) se va permite consumul de 30 ml de lichide la fiecare ora. Volumul de lichid baut va fi marit treptat. Unii chirurgi va vor permite consumul de mancare pentru copii sau produse alimentare de tip “piure”. Se va ramane pe un regim alimentar de lichide sau de piure pana cand medicul dumneavoastra va evalueaza la aproximativ 1-2 saptamani dupa ce mergeti acasa.

Pacientii sunt incurajati sa mearga si sa faca activitati fizice usoare. Este important de a continua exercitiile respiratorii si acasa dupa operatie. Durerea dupa chirurgia laparoscopica este, in general, usoara desi unii pacienti pot necesita medicatie impotriva durerii. La prima vizita dupa operatie chirurgul va discuta cu dumneavoastra orice modificari dietetice.

Dupa operatie, este important sa urmati sfatul medicului dumneavoastra. Desi multi oameni se simt bine in doar cateva zile, amintiti-va ca organismul dumneavoastra are nevoie de timp pentru a se vindeca. Probabil ca veti fi in stare sa va intoarceti la cele mai multe din activitatile dvs. normale (dusul, condusul, mersul pe jos, exercitiul fizic usor) in una sau doua saptamani de la interventie. Ar trebui sa sunati si sa programati o vizita la chirurgul dumneavoastra la 2 saptamani de la operatie.

Cand sa sunati medicul?

  • Febra persistenta peste 39 C
  • Hemoragie
  • Durere abdominala
  • Persistenta greturilor sau varsaturilor
  • Frisoane
  • Tuse persistenta si lipsa de aer
  • Dificultati de inghitire care nu dispar in termen de cateva saptamani
  • Durerea sau tumefierea gambelor …
Follow

Get every new post delivered to your Inbox.